Definició
La poliomielitis és una malaltia infectivocontagiosa d’origen vírica que especialment afecta infants i que si bé en la majoria dels casos és asimptomàtica, o bé es manifesta amb símptomes lleus i inespecífics similars als provocats per la grip o la faringitis, de vegades evoluciona amb manifestacions neurològiques greus que poden causar la mort del pacient o deixar com a seqüela paràlisi i atròfia de les extremitats, i per això també és anomenada paràlisi infantil. La vaccinació sistemàtica contra la poliomielitis ha permès d’eradicar gairebé del tot aquesta malaltia en els països desenvolupats, en què només es presenten casos esporàdics; no obstant això, a diversos països del Tercer Món la poliomielitis constitueix una malaltia endèmica.
Causes
L’agent etiològic de la poliomielitis és l’anomenat virus de la poliomielitis, un virus ARN, de forma esfèrica i d’una grandària que oscil·la al voltant dels 25 nm de diàmetre, i que pertany a la família dels Picornaviridae i al gènere dels anomenats enterovirus, és a dir els virus que tenen afinitat per les mucoses del tub digestiu. Segons llurs característiques estructurals i antigèniques, hi ha tres subtipus de virus de la poliomielitis, denominats poliovirus 1, 2 i 3. La repercussió més important de les diferències que existeixen entre aquests subtipus de virus és que cadascun d’ells, pel fet de tenir característiques antigèniques particulars, genera en l’organisme una immunitat que, per bé que és definitiva, no protegeix el pacient contra les infeccions causades pels altres. Així, una persona podria patir de poliomielitis fins a tres vegades en la seva vida, tot i que de fet aquest cas és més aviat estrany.
L’hàbitat natural del virus de la poliomielitis és l’organisme humà. La font de la infecció és determinada per les secrecions digestives del malalt i sobretot del portador asimptomàtic. El contagi es pot produir de diverses maneres. La més freqüent té lloc quan la persona que n’ha estat infectada no es renta bé les mans després de l’acte defecatori, com s’esdevé sovint en els infants, i posteriorment contamina amb les seves mans les d’altres persones, o bé aliments, líquids o estris d’ús comú, que d’altres persones ingereixen o s’introdueixen a la boca. Periòdicament, en alguns països tropicals es detecten focus d’aigua contaminada amb virus procedents de les matèries fecals de persones infectades. Amb una freqüència inferior, el contagi s’esdevé a través de les gotetes de saliva emeses per la persona infectada, que queden en suspensió aèria i en ésser aspirades per d’altres persones es dipositen en la mucosa faríngia.
La porta d’entrada de la infecció sempre és determinada per les cèl·lules superficials de la mucosa faríngia i la mucosa intestinal, en què els virus romanen i es reprodueixen durant uns quants dies —que corresponen al període d’incubació—, i en què es produeix finalment una necrosi o mort cel·lular. Posteriorment, alguns virus passen al corrent sanguini i s’estableixen en diversos òrgans, com ara el fetge i la melsa. En aproximadament el 95% dels casos, després d’aquesta primera fase de disseminació, el procés infecciós, asimptomàtic, remet. Tanmateix, però, en el 5% restant, els virus atenyen el sistema nerviós central, on poden causar diverses lesions en general lleus i passatgeres, com una certa irritació de les meninges. Finalment, en pocs casos, els virus provoquen lesions irreversibles en les neurones de la banya anterior de la medul·la espinal, que són les que transmeten els impulsos motors que originen les contraccions dels músculs esquelètics; més estranyament encara de vegades en són afectades les cèl·lules del bulb raquidi o d’altres centres nerviosos més alts. Les lesions d’aquestes neurones són irreversibles, i són les responsables de les paràlisis musculars permanents de les extremitats característiques de la poliomielitis.
En l’actualitat no es coneix amb exactitud quines són les raons per les quals en algunes persones el procés infecciós s’interromp espontàniament passades les fases inicials, mentre que en d’altres els virus s’estableixen i lesionen el teixit nerviós. Això no obstant, durant les darreres epidèmies es constatà que les formes greus de la poliomielitis incideixen d’una manera especialment elevada en infants amb antecedents recents d’extracció quirúrgica de les amígdales, probablement pel fet que després d’aquesta intervenció la mucosa faríngia no pot actuar com a barrera protectora durant algunes setmanes fins que les ferides cicatritzen.
Independentment de la forma de presentació que adopti aquesta malaltia, després del contagi l’organisme continua expulsant virus per les secrecions salivals durant unes tres o quatre setmanes, i per les matèries fecals, durant unes cinc o sis. Així, doncs, el període de contagiositat de la poliomielitis s’inicia uns quants dies després que s’ha produït el contagi i s’estén durant unes sis setmanes.
Freqüència, edat i zones geogràfiques
Als països on encara no s’ha sistematitzat la vaccinació, la poliomielitis continua essent una malaltia freqüent que incideix especialment en infants d’entre 4 i 9 anys d’edat. Al contrari, als països desenvolupats, que han sistematitzat la vaccinació ja fa uns trenta anys, aquest trastorn és molt poc freqüent, tot i que encara se’n presenten casos esporàdics, tant en infants com en adults, que solen incidir en comunitats que per marginació social o creences religioses no han estat vaccinades.
Formes clíniques, manifestacions i evolució
El període d’incubació sol ésser d’uns deu dies, tot i que pot durar des de tres dies a trenta.
La malaltia es pot presentar en quatre formes clíniques diferents: les anomenades poliomielitis inaparent, avortiva, no paralítica i paralítica.
La poliomielitis inaparent, que correspon aproximadament al 95% dels casos, evoluciona de manera del tot asimptomàtica, tot i que amb diverses proves de laboratori és possible de detectar la presència de poliovirus en la mucosa faríngia i la mucosa intestinal.
La poliomielitis avortiva, impossible de diagnosticar sense l’ajut de procediments de laboratori, comprèn al voltant del 4% dels casos. Es manifesta amb una elevació discreta de la temperatura corporal, mal de cap, inflamació de la mucosa faríngia —que es troba envermellida i provoca un dolor moderat—, nàusees i vòmits, i molèsties o dolors musculars. El procés sol remetre del tot al cap de dos o tres dies i no origina complicacions ni té seqüeles, per bé que en un 25% dels casos, aproximadament, és seguit, al cap d’un període gairebé asimptomàtic de quatre o cinc dies, d’una poliomielitis no paralítica.
La poliomielitis no paralítica o meningitis poliomielítica, que es produeix en aproximadament un 1% del total de casos, es manifesta, com en general les meningitis d’origen víric, bàsicament amb mal de cap, síndrome febril, vòmits no precedits per nàusees, intolerància a la llum intensa, vertigen i contractures musculars involuntàries. Aquestes manifestacions solen ésser de caràcter lleu, i gairebé sempre remeten, ja sigui espontàniament o amb la instauració del tractament oportú, al cap de set dies o deu, i sense deixar seqüeles. Això no obstant, en un de cada 10 a 1.000 casos de poliomielitis no paralítica, l’afecció evoluciona posteriorment envers una poliomielitis no paralítica.
La poliomielitis paralítica o poliomielitis major afecta solament una persona d’entre 1.000 a 100.000 persones que contreuen la infecció amb poliovirus. Aquesta forma clínica de la malaltia es pot començar a manifestar immediatament després de la poliomielitis no paralítica que la precedeix, com s’esdevé en general en els adults, o bé al cap d’uns quatre o cinc dies que les manifestacions que causa remetin, és a dir, al cap d’uns dies lliures de símptomes, com sol passar en els infants. Segons el sector de teixit nerviós que en sigui lesionat, hi ha alhora dues formes de presentació de la poliomielitis paralítica: l’espinal, en què es produeixen lesions irreversibles en les neurones de la banya anterior de la medul·la espinal, i la bulbar, en què s’afecta el bulb raquidi.
La poliomielitis paralítica espinal, la més freqüent —dintre d’aquests casos, que de fet són poc habituals—, es manifesta bàsicament per la paràlisi de determinats músculs esquelètics, segons el segment de la medul·la espinal que en resulti lesionat. Els músculs que més sovint s’afecten són els de les extremitats inferiors, seguits pels de les espatlles, el coll i el tors. De vegades solament n’és compromès un grup muscular, per exemple el de tota una extremitat inferior; d’altres, diversos grups musculars, com per exemple els d’ambdues extremitats inferiors i el coll o una espatlla. El símptoma inicial sol ésser una sensació insistent de formigueig en els músculs afectats, els quals, progressivament, al llarg d’uns quatre dies o cinc, van perdent to i capacitat de contracció fins que esdevenen completament flàccids. Així, per exemple, és habitual que en aquest estadi l’infant no pugui estendre una cama o cap de les dues, ni estendre un braç o flectir el cap. Igualment, quan són afectats els músculs abdominals, la paret interior de l’abdomen es veu flàccida, l’infant no pot flectir el tronc i la cavitat abdominal acumula gasos i es disté. Menys sovint, són afectats els músculs intercostals o el diafragma —o tots dos alhora— que, amb les seves contraccions rítmiques, distenen la cavitat toràcica i permeten la inhalació d’aire, i per tant es produeix insuficiència respiratòria; si s’arriba a aquest extrem, cal una assistència respiratòria mecànica.
El procés infecciós sol remetre al cap d’unes dues setmanes. Tanmateix, però, en la majoria dels casos les lesions, irreversibles, són prou importants perquè una part més o menys àmplia de la musculatura afectada no recuperi la motilitat normal que li correspon. Així, a mesura que passen les setmanes hom pot constatar que els segments corporals afectats romanen flàccids, alhora que la musculatura s’atrofia. Igualment, amb el pas del temps se solen produir algunes deformitats, com per exemple la manca de desenvolupament d’una extremitat o més d’una, que conserven dimensions infantils; o la contracció involuntària de grups musculars que no han estat afectats, com per exemple la contracció dels músculs del panxell de la cama, la qual cosa determina una extensió del peu permanent.
La poliomielitis paralítica bulbar es manifesta amb una afecció dels músculs de la deglució, de manera que les secrecions s’acumulen en la faringe i es dificulta la respiració. En aquest cas cal recórrer també a l’assistència respiratòria. En pocs casos la insuficiència respiratòria procedeix de l’afecció primària del centre respiratori bulbar. Aquesta forma de presentació de la poliomielitis, si hom hi sobreviu, no sol deixar seqüeles a llarg termini, però és mortal en gairebé el 90% dels casos, i sovint es combina amb l’afecció del diafragma i els músculs intercostals.
Diagnosi i tractament
La diagnosi s’efectua per la simptomatologia, especialment la paràlisi flàccida, asimètrica i accelerada, que és característica en les formes paralítiques, i es confirma amb la identificació de l’agent etiològic, ja sigui prenent mostres de les secrecions faríngies o bé amb proves serològiques específiques. L’antecedent de manca de vaccinació antipoliomielítica és essencial per a la diagnosi.
Les formes inaparent i avortiva no requereixen tractament. En les altres formes de presentació, en què és necessària l’hospitalització del malalt, el tractament és adreçat a atenuar-ne els símptomes, prevenir-ne les seqüeles i tractar les urgències mèdiques, i inclou repòs absolut, administració abundant de líquids, dieta equilibrada, col·locació de fèrules i dispositius que prevenen les contractures musculars posteriors i eventualment l’ús d’un respirador artificial. Després que s’ha superat la fase aguda del trastorn, amb la realització de fisioteràpia es pot potenciar la capacitat residual dels músculs afectats i corregir quirúrgicament algunes deformitats.
Profilaxi
La profilaxi és altament eficaç i s’aconsegueix amb l’aplicació sistemàtica del vaccí Sabin oral que es compon per poliovirus 1, 2 i 3 atenuats, anomenat també vaccí antipoliomielitis oral trivalent. La primera aplicació s’efectua als tres mesos d’edat; posteriorment se n’apliquen dues revaccinacions dos mesos i quatre després de la primera vaccinació —és a dir als cinc i set mesos d’edat—, una dosi de record als divuit mesos, i una segona dosi de record quan l’infant comença l’escola, entre els 4 anys i els 6. Hi ha un altre vaccí antipoliomielític, el Salk, que s’aplica per via subcutània i es compon de poliovirus morts, l’ús del qual ha estat substituït pel de l’anterior; tanmateix, però, es reserva per als casos en què per alguna raó —com ara immunodepressió— no es poden administrar virus vius.
| agent causal: | poliovirus tipus 1, 2 i 3 |
| font d’infecció: | secrecions salivals i matèries fecals de les persones infectades |
| vies de contagi: | ingestió d’aliments o líquids contaminats |
| període de contagiositat: | des d’uns dies després del contagi i durant unes 6 setmanes |
| període d’incubació: | de 3 a 30 dies |
| manifestacions: | generalment asimptomàtica; en pocs casos meningitis i, amb una freqüència molt reduïda, paràlisi de diversos segments corporals |
| complicacions: | en pocs casos, paràlisi respiratòria, o bé seqüeles en forma de paràlisi o deformitats músculoesquelètiques |
| profilaxi: | vaccí Sabin oral o vaccí Salk subcutani |