Definició
La candidiasi o moniliasi és una micosi —és a dir, un procés infecciós ocasionat per fongs— que pot afectar diversos teixits. És provocada per la proliferació de Candida albicans, un fong que habita, en condicions normals, a la pell i les mucoses de l’organisme i que per determinades condicions predisposants pot esdevenir patogen. El trastorn, que, en general, afecta la superfície cutània o mucosa, sol ésser banal; tanmateix, en alguns casos, sobretot quan afecta persones immunodeprimides o portadores de catèters, pot ocasionar lesions greus o bé propagar-se a teixits interns.
Causes i tipus
L’agent causal de la candidiasi és un fong del gènere Candida, al qual corresponen nombroses espècies, per bé que a la pràctica la majoria de les infeccions són provocades per la Candida albicans o Monilia. Aquest fong unicel·lular es classifica dins del grup dels anomenats deuteromycetes o fongs imperfectes, perquè no es reprodueix per mecanismes sexuals sinó per gemmació. Així, el seu procés reproductiu es duu a terme a partir d’un rovell diminut localitzat en un extrem de la cèl·lula, que conté en forma rudimentària tots els elements necessaris per al seu posterior desenvolupament, i que en un moment determinat se separa de la cèl·lula mare. La humitat i l’escalfor de l’ambient afavoreixen aquest procés.
L’hàbitat natural d’aquesta espècie de fong és la pell i les mucoses de tots els organismes de sang calenta, inclòs el de l’ésser humà; es troba sovint en la superfície cutània i en les mucoses digestives i genitals. La C. albicans pertany al grup dels anomenats gèrmens sapròfits, ja que s’alimenta de matèria orgànica en descomposició i, en condicions normals, no ocasiona lesions ni trastorns als teixits cutàneo-mucosos en què es localitza. Tanmateix, en unes circumstàncies determinades, els fongs comencen a proliferar, o bé es propaguen a d’altres teixits que no conformen el seu hàbitat natural, causant diversos tipus de processos infecciosos.
Segons els teixits que en són afectats, hom distingeix bàsicament tres tipus de candidiasi: la cutània, quan el trastorn es localitza en qualsevol sector de la superfície corporal, inclosos els annexos com les ungles; la mucosa, quan afecta les mucoses digestives o les genitals; i la profunda, sistèmica o disseminada, quan els fongs es disseminen per la sang i originen lesions en òrgans interns. Al seu torn, es distingeixen diversos processos infecciosos provocats per cadascun dels tres tipus de candidiasi, segons la localització que presenten.
La candidiasi cutània pot correspondre a intertrigen si afecta els plecs cutanis; a onicomicosi, quan es localitza a les ungles; i a paroníquia si afecta els teixits que envolten les ungles.
La candidiasi mucosa provoca muguet o candidiasi oral si afecta la mucosa de la boca; queïlitis, si es localitza a les comissures dels llavis; esofagitis si afecta la mucosa de l’esòfag; vaginitis o vulvo-vaginitis si es localitza a la vagina i els genitals externs femenins; balanitis o bàlano-postitis si afecta el gland i el prepuci; i anitis si es localitza a la mucosa anal.
La candidiasi profunda, sistèmica o disseminada, segons l’òrgan afectat pot originar una candidiasi del sistema nerviós central, candidiasi cardíaca, candidiasi ocular i candidiasi urinària.
Les candidiasis cutànies són processos molt freqüents i habitualment banals, que en general incideixen en persones sanes. Els factors predisposants més involucrats en el desenvolupament de les candidiasis cutànies són la maceració de la pell i l’acció de la humitat, essent comunes en les persones que professionalment han de tenir les mans o els peus molta estona en contacte amb l’aigua; i la presència de petits traumatismes que afavoreixen l’adherència i la proliferació dels fongs, com s’esdevé en zones cutànies irritades per fregament o per acumulació de suor.
Les candidiasis mucoses també solen ésser afavorides per petits traumatismes o processos irritants. De vegades, però, es produeixen després del contagi de Monilia d’una persona a una altra. Així, per exemple, en el cas de vaginitis per càndides, els fongs es poden transmetre als genitals d’un home per contacte sexual, ja que en aquesta localització normalment no es troben càndides. També, si la dona està embarassada, durant el part els fongs poden passar a la cavitat oral del nounat, provocant-li muguet.
Un factor predisposant a la candidiasi cutània i mucosa és l’administració d’antibiòtics d’ampli espectre durant períodes prolongats, ja que aquests fàrmacs eliminen bacteris que pertanyen a les flores normals d’aquests teixits i, per tant, les substàncies nutritives sobrants queden a disposició de les càndides. Igualment, pot actuar com a factor predisposant la diabetis mellitus mal controlada, ja que l’increment de la concentració sanguínia de glucosa, element indispensable en l’alimentació de les càndides, n’afavoreix el desenvolupament.
Les candidiasis disseminades, com també l’esofagitis per càndides, són considerades infeccions oportunistes, ja que en la majoria dels casos incideixen en persones amb un sistema defensiu que no és competent. Els trastorns de la immunitat que més sovint s’associen a aquests tipus de candidiasi són la SIDA, els provocats per tumors malignes en fases avançades —especialment limfomes i leucèmies—, i l’administració prolongada de corticosteroides que deprimeixen el sistema immunològic. Per la mateixa raó, en aquestes persones són especialment freqüents les candidiasis cutànies i altres candidiasis mucoses, que igualment, en aquests casos, solen ésser més persistents i extenses del que és habitual. D’altra banda, les candidiasis disseminades afecten amb una freqüència molt elevada addictes a drogues d’administració intravenosa, ja que en aquests casos els fongs poden procedir de la mateixa pell de la persona, o bé d’altres persones, a través de xeringues contaminades; en especial, la candidiasi és habitual en addictes a l’heroïna fosca, en els quals sol causar lesions als ulls, la pell, el cap i les articulacions. Una altra causa menys freqüent de candidiasi disseminada és la introducció de catèters intravenosos contaminats, i es considera que molts malalts portadors de catèters, per exemple en el cas de trastorns urologies, es troben predisposats al desenvolupament d’aquesta micosi.
Un tipus molt particular de candidiasi és l’anomenada candidiasi muco-cutània crònica, que afecta persones que pateixen de diverses alteracions endocrines, com hipertiroïdisme, hipoparatiroïdisme o malaltia d’Addison.
Manifestacions, evolució i complicacions
Les manifestacions i l’evolució del trastorn difereixen notablement segons el tipus de candidiasi de què es tracta.
La candidiasi cutània sol quedar circumscrita a una determinada zona de la superfície cutània i, en general, segueix una evolució benigna.
L’intertrigen per càndides apareix als plecs cutanis, que són les zones de la pell més exposades a la humitat que provoca l’acumulació de suor, com també al fregadís. El trastorn es manifesta per l’aparició de zones envermellides, on es desenvolupen vesícules i pústules, la confluència de les quals origina unes plaques rodones o ovalades, llises, de tonalitat vermellosa i brillant, d’extensió molt variable; en general, en aquestes zones es presenta una coïssor intensa. En els adults, les localitzacions més freqüents de l’intertrigen per càndides són l’engonal i l’arrel dels membres inferiors; la zona interglútia, particularment al voltant de l’anus; les aixelles; els plecs que es formen sota les mames i els espais interdigitals dels peus, especialment entre el quart dit i el cinquè. En les persones que, per motius professionals han de tenir les mans contínuament mullades o que habitualment renten la vaixella o la roba sense guants, també és freqüent la localització als espais interdigitals de les mans. En els nodrissons és molt freqüent l’anomenada erupció per bolquers, com s’anomena en aquests casos l’intertrigen que es presenta en la zona interglútia, a conseqüència de la irritació cutània que provoca l’orina que impregna els bolquers. Amb el tractament adequat, l’intertrigen per càndides sol remetre amb facilitat. Però mentre persisteixen els factors predisposants —sudació intensa, friccions o irritació local—, és probable que es torni a produir amb certa periodicitat. D’altra banda, en les persones diabètiques, o immunodeprimides i en els infants prematurs, l’intertrigen per càndides sol afectar més d’una zona de plecs cutanis, i sovint presenta una evolució crònica.
Els processos infecciosos per càndides a les ungles i teixits adjacents solen evolucionar de manera crònica. En general, la primera manifestació és la paroníquia o inflamació del teixit que voreja l’arrel de l’ungla, que esdevé envermellit i tumefacte, i causa dolor. Posteriorment, si el procés no s’interromp, amb el pas de les setmanes, mesos o de vegades anys, s’estableix l’onicomicosi per càndides, que es caracteritza per l’engrossiment de l’ungla, que adopta una tonalitat marronosa, i per l’aparició d’uns solcs transversals. Les ungles de les mans s’afecten més sovint que les dels peus.
La candidiasi mucosa també sol quedar circumscrita a una determinada mucosa, i, igualment, en general, presenta una evolució benigna.
El muguet o candidiasi oral es manifesta en principi per l’aparició de petites pàpules vermelloses que creixen i conflueixen tot formant plaques; pocs dies després, les plaques es cobreixen d’una capa blanquinosa de consistència cremosa. Així, es constitueixen unes lesions blanquinoses que conflueixen i que es localitzen sobretot a la llengua, per bé que es poden estendre a qualsevol altre sector de la cavitat bucal i que, com si fossin unes fines membranes, es poden desprendre amb facilitat, deixant al descobert una superfície envermellida, dolorosa i sagnant. El muguet pot afectar persones sanes. Sovint es presenta en nounats —que generalment contreuen la infecció durant el part, a partir d’una vaginitis per càndides de la mare—; en portadors de pròtesis dentals —i en aquest cas les lesions solen afectar les genives—; en persones grans; i en persones infectades pel virus de la immunodeficiència humana, i aleshores és considerada manifestació d’una mala evolució de la infecció. En molts casos el muguet s’associa a una quilitis per càndides, que es manifesta amb l’aparició d’unes lesions sobreelevades, fissurades i envermellides a les comissures dels llavis.
La vaginitis o vulvo-vaginitis per càndides, considerada una de les formes més comunes d’infecció genital femenina, és un trastorn relativament banal que causa una coïssor intensa i l’emissió de fluix blanquinós espès. De vegades es pot posar de manifest l’aparició de petites taques blanques a la mucosa de la vagina o dels llavis^ de la vulva. El trastorn pot incidir en dones sanes, però bastant sovint es manifesta en diabètiques, després de l’administració d’anticonceptius orals, o durant l’embaràs.
La balanitis o bàlano-postitis per càndides es contreu gairebé sempre a través de relacions sexuals amb dones que pateixen de vaginitis per càndides, ja que en condicions normals no es troben gèrmens d’aquest tipus als genitals masculins. El trastorn es manifesta amb l’aparició d’unes pàpules vermelloses que es descarnen, cobertes per una pel·lícula blanquinosa que causa una coïssor intensa i es desprèn amb facilitat tot deixant al descobert una superfície envermellida i dolorosa. Sovint el procés s’estén a l’escrot, el plec intergluti i l’anus. Aquest trastorn és particularment freqüent en diabètics.
L’anitis per càndides o candidiasi anal, que pot sorgir com una complicació de la balanitis, o després de practicar el coit anal amb persones afectades, es manifesta amb un envermelliment difús de la mucosa anal i una coïssor considerable, que fa que la persona que n’és afectada tendeixi a gratar-se intensament, de manera que sovint el trastorn es complica amb fissures anals.
L’esofagitis per càndides, la més greu de les candidiasis mucoses, afecta especialment persones immunodeprimides, sobretot malalts de SIDA o bé infants que pateixen de muguet crònic. El trastorn es manifesta bàsicament amb dolor toràcic intern, sensació de cremor i dificultat per deglutir.
La candidiasi disseminada es produeix quan els fongs passen massivament a la sang, ja sigui procedents de la pell o les mucoses de la pròpia persona, o bé després de la introducció a la vena d’objectes contaminats, com ara xeringues o catèters. Les lesions més característiques de la candidiasi disseminada són microabscessos o petites cavitats anormals que s’omplen de pus, que es poden localitzar pràcticament a qualsevol teixit. Els òrgans que més sovint en són afectats són el cor, el sistema nerviós central, el globus ocular i els ronyons.
La candidiasi cardíaca se sol manifestar amb una fungèmia secundària o una endocarditis o inflamació del teixit de les vàlvules cardíaques, especialment en heroïnòmans i en persones que duen pròtesis valvulars; evoluciona amb febre i decandiment, i sovint requereix intervenció quirúrgica.
La candidiasi del sistema nerviós central se sol manifestar amb meningitis o inflamació de les capes de teixit conjuntiu que envolten el sistema nerviós central, que origina mal de cap intens, vòmits no precedits per nàusees, intolerància a la llum, i eventualment alteracions mentals com ara deliris, obnubilació mental o fins i tot estat de coma.
La candidiasi ocular, habitual en addictes a l’heroïna fosca, afecta sovint el nervi òptic i se sol manifestar amb visió borrosa, dolor ocular i alteracions del camp visual que, en fases avançades, poden comportar la ceguesa.
La candidiasi urinària se sol manifestar com una píelonefritis o inflamació del teixit renal i els urèters, i sobretot de la bufeta urinària. Segons la intensitat pot evolucionar amb dolor lumbar, febre i emissió d’orina tèrbola; lliurada a la seva pròpia evolució, pot causar insuficiència renal. És molt comuna la cistitis candidiàsica, és a dir, la inflamació de la bufeta urinària, sobretot en persones portadores de sondes que reben teràpia antibiòtica.
D’altres manifestacions habituals de la candidiasi disseminada són l’artritis o inflamació de les articulacions, particularment les de costelles i escàpules; la pneumònia o inflamació del teixit pulmonar; i la peritonitis o inflamació de la capa de teixit conjuntiu que cobreix l’interior de la cavitat abdominal. A més, un signe característic de la candidiasi disseminada és l’aparició d’una erupció cutània a base de petits nòduls de 0,5 a 1 cm de diàmetre, de tonalitat rosada o vermellosa, corresponents a microabscessos, que en nombre variable es distribueixen homogèniament per tota la superfície cutània.
La candidiasi muco-cutània crònica, que com ja s’ha esmentat incideix en persones que pateixen diverses menes de trastorns endocrins, es manifesta inicialment amb muguet crònic, i més endavant amb paroníquia i onicomicosi. De vegades aquestes lesions constitueixen les úniques manifestacions del trastorn. En altres casos, però, l’afecció avança progressivament, provocant lesions cutànies greus del tipus de petits nòduls o microabscessos que, en els casos més greus, afecten el cuir cabellut, causant la caiguda definitiva dels cabells o deixant cicatrius definitives a la pell.
Diagnosi
La diagnosi de la candidiasi cutània o mucosa se sol basar en les característiques de les lesions i, eventualment, els antecedents de contagi o antecedents personals del pacient, com ara diabetis o. recent administració d’antibiòtics d’ampli espectre. Hi contribueixen també algunes proves complementàries, com per exemple en el cas d’esofagitis per càndides, que es pot determinar amb una esofagoscòpia.
A fi de confirmar la diagnosi d’aquests tipus de candidiasis sovint es prenen mostres de les diverses secrecions o lesions, per exemple fluix vaginal o exsudat cutani, i se’n fa un cultiu o s’observa microscòpicament.
Per efectuar la diagnosi de candidiasi disseminada es prenen mostres de sang, líquid cèfalo-raquidi o d’altres líquids orgànics, o bé es practiquen biòpsies de diversos teixits, que després se sotmeten a cultiu o s’observen al microscopi.
Tractament i profilaxi
Per combatre el procés infecciós de manera eficaç cal impartir un tractament de fons que, en general, consisteix en l’administració de medicaments antifúngics, és a dir, que actuen contra els fongs, per diverses vies segons els casos. Igualment, cal corregir sempre que es pugui els factors que predisposen a la candidiasi, cosa que a la pràctica pot implicar, per exemple, tractar més adequadament una diabetis, interrompre l’administració d’antibiòtics d’ampli espectre substituint-los per altres, o susprendre l’administració de medicaments corticosteroides.
En el cas d’intertrigen, balanitis i quilitis per càndides, els medicaments antifungies se solen administrar per via tòpica, en forma de pomades, directament sobre les lesions. Els fàrmacs més emprats són nistatina, amfotericina B o derivats de l’imidazole. Sovint s’indica també l’administració tòpica de locions antisèptiques, com ara solucions de permanganat de potassi, violeta de genciana, blau de metilè, alcohol iodat o mereromina. Aquests medicaments o solucions antisèptiques s’han d’administrar 1 o 2 vegades per dia, i fins passades com a mínim dues setmanes de la remissió aparent de les lesions. En general, el tractament de l’intertrigen per càndides dura de 4 a 6 setmanes. Paral·lelament es recomana d’evitar el fregadís, la humitat, la suor i la irritació de les zones afectades.
En el cas de lesions per càndides a les ungles i teixits adjacents, el tractament per via tòpica no sol ésser eficaç, i en general hom recomana l’administració de diversos antifungies, com ara cetoconazole, per via oral, durant uns quants dies. En aquests casos, es recomana de no submergir innecessàriament les mans o els peus en aigua, per exemple utilitzant guants per a rentar els plats i eixugar-se perfectament les mans i els peus després de la higiene personal.
Quan hi ha muguet, el tractament consisteix en general en rentats o glopeigs amb solucions antisèptiques o de nistatina, cada sis hores durant unes quantes setmanes. Igualment, quan és convenient, es recomana d’ajustar les pròtesis dentals.
En el cas de vaginitis i anitis per càndides el tractament de fons consisteix en l’administració de nistatina, clotrimazole o miconazole per via oral, o de vegades per via intravaginal, durant uns set dies. En aquests casos, com també en la balanitis per càndides, es recomana d’abstenir-se de pràctiques sexuals que impliquin aquests òrgans fins que les lesions remetin, per evitar tant el fregament en la zona com el contagi de la parella sexual. Igualment, en alguns casos de vaginitis per càndides es recomana la interrupció de l’administració d’anticonceptius orals. El tractament de la vaginitis per càndides s’ha de realitzar amb una cura especial en les dones embarassades, procurant que les lesions hagin remès del tot en el moment del part per tal d’evitar un eventual contagi del nounat.
Quan es tracta d’una esofagitis per càndides el tractament s’inicia amb l’administració oral de solucions de nistatina, i si el procés no remet hom procedeix a l’administració oral de cetoconazole o intravenosa d’amfotericina B.
En la candidiasi muco-cutània crònica i la candidiasi disseminada el tractament de fons sol consistir en l’administració oral o intravenosa de dosis elevades d’amfotericina B o cetoconazole, durant uns quants mesos. En alguns casos els fàrmacs s’administren directament en diversos teixits, com per exemple les meninges o el peritoneu. D’altra banda, l’endocarditis per càndides sol requerir l’extirpació quirúrgica dels teixits afectats i de vegades també la col·locació d’una pròtesi valvular.
Alguns fàrmacs antifúngics, quan s’administren per via oral o intravenosa, poden originar greus efectes adversos. Així, abans de procedir a l’administració, el metge investiga els antecedents personals del malalt, o bé, durant el transcurs del tractament, sobretot si aquest és prolongat, es realitzen controls periòdics de l’estat del pacient, en general amb successives anàlisis de sang.
| agent causal: | Candida albicans i, excepcionalment, d’altres espècies |
| hàbitat del microorganisme: | pell i mucoses de l’organisme |
| disseminació: | de vegades, per la sang, cap a òrgans interns |
| manifestacions: | en general, petites taques a la pell i les mucoses, cobertes d’una capa blanquinosa que causa coïssor |
| complicacions: | només quan els fongs es disseminen afectant òrgans interns |