Definició
Les afeccions de la vàlvula aòrtica o valvulopaties aòrtiques constitueixen un grup d’alteracions degudes a l’existència de diversos tipus de lesions —les més freqüents són engruiximení, retracció, deformitat i fibrosi— en la vàlvula aòrtica, és a dir, la vàlvula a través de la qual es comunica el ventricle esquerre amb l’artèria aorta. Segons el cas, les lesions valvulars poden causar diverses alteracions en el funcionament de la vàlvula, de manera que se’n dificulta l’obertura adequada que ha de permetre el pas de la sang des del ventricle esquerre cap a l’aorta durant la sístole, la qual cosa s’anomena estretor o estenosi aòrtica, o bé s’impedeix que la vàlvula es tanqui correctament i obstaculitzi el reflux de sang des de l’aorta fins al ventricle esquerre durant la diàstole, i en aquest cas el trastorn és anomenat insuficiència aòrtica.
Anatomia i fisiologia
El ventricle esquerre es comunica amb l’aorta, l’artèria principal de l’organisme, a través d’un orifici d’aproximadament 2,5 cm de diàmetre, localitzat en la seva part superior dreta, l’anomenat orifici aòrtic. En aquest orifici és on se situa la vàlvula del mateix nom.
La vàlvula aòrtica es compon de tres membranes de forma semisfèrica, les valves, de bases fixes implantades en l’orifici aòrtic, i amb les vores internes mòbils. Per sobre de la implantació d’aquesta vàlvula, les parets de l’aorta descriuen unes dilatacions cap a l’esquerra i la dreta, anomenades sins aòrtics esquerre i dret, respectivament.
Quan el ventricle esquerre es contreu, el torrent sanguini projecta les vores mòbils de les tres valves cap amunt, i s’interna en l’aorta. Gràcies a l’existència dels sins aòrtics, les valves no queden adherides a les parets de l’aorta en aquests moments. Com que la superfície còncava de les valves mira cap a l’aorta, quan l’artèria rep la sang procedent del ventricle esquerre, una part d’aquesta sang s’acumula en la concavitat de les valves, i llur pes mateix en provoca el tancament. Així, mentre el ventricle esquerre es relaxa per tal de rebre sang des de l’aurícula, la vàlvula impedeix el reflux de sang des de l’aorta cap a la cavitat ventricular.
Tipus i causes
L’estenosi aòrtica pot ésser deguda a circumstàncies diverses. En l’anomenada estenosi aòrtica congènita, el trastorn és degut a una malformació congènita, com l’existència de dues valves en lloc de tres, o d’un orifici valvular estret. En aquests casos, els símptomes se solen presentar durant les primeres dècades de la vida. En l’anomenada estenosi aòrtica reumàtica, les lesions valvulars constitueixen una seqüela molt tardana de febre reumàtica, una alteració del sistema immunitari que sorgeix com a complicació d’infeccions degudes al bacteri estreptococ beta-hemolític del Grup A, els símptomes de la qual es manifesten després de quaranta anys. En ambdós casos, les lesions inicials afavoreixen el dipòsit progressiu i l’acumulació de calci en el teixit valvular, a conseqüència dels quals aquest teixit, a poc a poc, es va engruixint, retraient i endurint, de manera que l’orifici aòrtic esdevé més estret. En l’estenosi aòrtica calcificada idiopàtica l’acumulació de calci en el teixit valvular és degut a un procés degeneratiu de causa desconeguda, i els símptomes, si n’hi ha, es presenten en edats molt avançades.
La causa més freqüent d’insuficiència aòrtica és la febre reumàtica. En aquests casos, els símptomes se solen manifestar al cap de quinze anys o vint de malaltia. D’altres causes d’insuficiència aòrtica són la infecció del teixit Valvular o endocarditis bacteriana, la ruptura traumàtica de la vàlvula, anomalies congènites com ara l’existència de dues valves en lloc de tres, o la dilatació de l’arrel de l’aorta, com s’esdevé en alguns casos d’aneurisma dissecant de l’aorta, artritis reumatoide o hipertensió arterial greu de molts anys d’evolució.
Repercussions i símptomes
Cadascun dels diversos tipus d’afecció aòrtica provoca una modificació hemodinàmica característica, és a dir, una modificació en els volums de sang i les pressions de l’interior de les cavitats cardíaques, la qual cosa es manifesta amb una evolució concreta.
L’existència d’una valvulopatia aòrtica determina una alteració hemodinàmica en els volums de sang i les pressions a què es troba sotmès el ventricle esquerre, ja que en cas d’estenosi ha de fer cara a un obstacle en la sortida de sang mentre es contreu, i en cas d’insuficiència suporta la sobrecàrrega de sang que reflueix de l’aorta durant la seva dilatació. Quan les lesions es desenvolupen lentament, com s’esdevé en la majoria dels casos, el cor té temps de posar en funcionament diversos mecanismes que tendeixen a normalitzar la situació i, així, els símptomes se solen manifestar en etapes avançades del trastorn.
En el cas de l’estenosi aòrtica, la inadequada obertura de la vàlvula representa un obstacle per a la sortida de la sang des del ventricle esquerre cap a l’aorta. Per tal de vèncer aquesta dificultat, les parets del ventricle s’engruixeixen o hipertrofien a poc a poc, alhora que augmenten llur força de contracció i per tant són capaces d’impulsar la sang amb una pressió superior.
D’altra banda, si es tracta d’una insuficiència aòrtica, el reflux d’una part de la sang des de l’aurícula cap al ventricle esquerre, després de la fase de contracció, ocasiona un increment del volum de sang que aquest ventricle haurà d’expulsar en la contracció següent. Per tal d’acollir aquest excés de volum, la cavitat es dilata progressivament, les seves fibres musculars s’allarguen i, per tant, intensifiquen llur força de contracció i són capaces d’expulsar volums de sang més elevats. Durant aquesta fase, però, és habitual la presència de palpitacions, és a dir, la percepció conscient dels batecs, que són deguts precisament a la força amb què es contreu el ventricle esquerre per a expulsar l’excés de sang.
En alguns casos, els mecanismes de dilatació i hipertròfia no són suficients per a mantenir una activitat adequada del ventricle esquerre. Així s’esdevé quan les lesions són massa greus, en general al cap de molts anys d’evolució, o quan el cor es troba circumstancialment sotmès a una activitat superior del que és habitual, com ara és el cas d’embaràs, anèmia, infeccions, emocions intenses o esforç físic. Quan la capacitat del ventricle esquerre és superada, es presenta una insuficiència cardíaca esquerra. En aquestes circumstàncies, la sang tendeix a acumular-se en el ventricle esquerre, cosa que eleva les pressions en els compartiments càrdio-vasculars que menen la sang cap a l’esmentada cavitat: aurícula esquerra, venes pulmonars i capil·lars venosos pulmonars; en última instància, la sang continguda en els capil·lars venosos tendeix a sortir cap a l’espai extracel·lular i provoca una congestió pulmonar. De fet, els símptomes respiratoris causats per la congestió pulmonar són els primers que es manifesten. A l’inici, durant els moments d’exercici físic es presenta dispnea, és a dir, la dificultat per a respirar i la sensació de manca d’aire. Posteriorment, en canvi, la dispnea apareix també durant el repòs, i sovint interromp el son. Quan el trastorn evoluciona ràpidament, és habitual que hi hagi un episodi, o més d’un, d’edema agut de pulmó, caracteritzats per una dispnea intensa, expectoracions escumoses i rosades, per llur contingut de sang, i una gran ansietat.
També és freqüent el dolor toràcic com el de l’angina de pit. Aquest dolor es localitza a la paret anterior del tòrax, des d’on s’irradia cap a l’esquena, els braços, la mandíbula o les espatlles. L’angina de pit es presenta en general en els moments que hom fa un esforç físic, com ara quan es va per una pujada, especialment després de dinar i amb una temperatura ambiental baixa, i desapareix amb el repòs immediat. Tanmateix, però, en etapes més avançades és possible que també es produeixi durant el repòs. El dolor del tipus de l’angina de pit és degut a una disminució en l’aportació d’oxigen al miocardi, i es considera que en aquests casos s’esdevé a causa de la hipertròfia excessiva d’aquest teixit.
En els períodes més evolucionats d’aquests trastorns, quan els mecanismes compensadors no són ja capaços de garantir una perfusió sanguínia adequada dels teixits, és habitual que hi hagi cansament, debilitat muscular, sensació de mareig, o fins i tot episodis de sincopes, és a dir, de pèrdua transitòria de la consciència.
De vegades, com s’esdevé per exemple en cas d’insuficiència aòrtica per trencament traumàtic de la vàlvula, el trastorn es manifesta sobtadament i, per tant, hi ha una insuficiència cardíaca aguda amb tots els símptomes.
Les complicacions més habituals d’aquests trastorns són la infecció del teixit valvular o endocarditis i l’aparició de diversos tipus d’arrítmies.
Pronòstic
El pronòstic de l’estenosi aòrtica depèn bàsicament de la gravetat dels símptomes, entre els quals destaquen l’angina de pit, la síncope i la dispnea. Segons dades estadístiques, després de l’aparició dels símptomes anteriorment esmentats, s’esdevé la mort aproximadament en un 50% de les persones que en pateixen entre dos anys i cinc després. En aquests casos, la mort sol ésser deguda a un agreujament sobtat i dràstic de la insuficiència cardíaca, per una manca d’oxigen brusca i prolongada en un sector del miocardi, o per l’aturada de l’activitat elèctrica del cor o aturada cardíaca. Igualment, aproximadament en un 5% dels casos d’estenosi aòrtica, l’aturada cardíaca és la primera manifestació del trastorn i s’esdevé la mort sobtada.
Si es tracta, en canvi, d’una insuficiència aòrtica, i també segons dades estadístiques, el pronòstic depèn del fet que el trastorn es presenti de forma aguda, com és el cas de l’esqueixament traumàtic de la vàlvula, i de la gravetat de l’alteració de les pressions de les cavitats del cor que provoca la malaltia. En els casos aguts, i si no es practica una intervenció quirúrgica destinada a corregir el trastorn, la majoria dels pacients moren al cap de poc temps. En els casos crònics, els símptomes solen presentar-se deu anys o vint després d’haver-se iniciat les lesions valvulars, quan les diferències de pressió entre l’aurícula i el ventricle esquerre es troben molt alterades. Així, al cap d’uns cinc anys d’haver-ne fet la diagnosi, s’esdevé la mort aproximadament del 50% de les persones que en són afectades, bé per una insuficiència cardíaca greu o per una aturada cardíaca.
Diagnosi
Per tal d’efectuar-ne la diagnosi, hom estudia les característiques dels símptomes i els antecedents personals que suggereixin febre reumàtica, malformacions valvulars congènites o endocarditis bacteriana. A més, cal efectuar exploracions físiques i diverses proves complementàries com ara radiografies de tòrax, electrocardiograma, ecocardiograma i cateterisme cardíac.
La palpació dels polsos carotidis i radials sol aportar dades importants. Així, en cas d’estenosi aòrtica en general es percep un ascens molt lent de l’ona pulsativa, que tradueix la dificultat que té la sang per a entrar en l’aorta. Si es tracta d’una insuficiència aòrtica, en canvi, es detecta un doble impuls pulsatiu que expressa el reflux de la sang cap a la cavitat ventricular esquerra.
L’auscultació posa de manifest alguns sorolls anormals que en són característics. Així, en l’estenosi aòrtica hom sol percebre un buf intens durant la fase de sístole, degut a l’obstrucció que ofereix la vàlvula al pas de la sang cap a l’aorta. D’altra banda, en la insuficiència aòrtica, hom percep un buf intens durant la fase de diàstole, que reflecteix el reflux sanguini cap al ventricle esquerre. També hi ha d’altres alteracions feqüents, com ara la disminució de la intensitat del primer soroll cardíac i el segon, els quals queden sovint amagats per la intensitat dels bufs esmentats anteriorment, o bé la presència de clics o espetecs deguts a la rigidesa de les valves.
Durant els primers anys d’evolució d’una valvulopatia aòrtica, les radiografies de tòrax són normals o bé posen de manifest una lleu dilatació de la cavitat ventricular o una elongació de l’aorta. En les fases avançades de la malaltia, en canvi, són habituals l’engrossiment de la silueta cardíaca, que expressa la hipertròfia i la dilatació de les cavitats cardíaques, i els signes radiològics característics de congestió pulmonar, com ara l’augment de la trama i de la densitat del teixit pulmonar.
La relació entre les alteracions de l’electrocardiograma i aquests trastorns no és estricta i, per això, encara que es tracti d’una estenosi o insuficiència aòrtica greus, l’electrocardiograma pot tenir un resultat normal. Són habituals, però, diverses anomalies elèctriques, com ara l’augment de l’amplitud dels complexos QRS, que és degut a l’increment de la massa muscular del ventricle esquerre.
L’ecocardiograma sol palesar la hipertròfia o la dilatació del ventricle esquerre i permet de detectar la magnitud i les característiques de les lesions valvulars, com ara rigidesa o engruiximent de les valves. Igualment, en cas d’insuficiència aòrtica es presenta una vibració sonora anormal, causada pel raig de sang en topar amb la valva anterior de la vàlvula.
Sovint, hom indica un cateterisme cardíac per tal de determinar les pressions internes de les cavitats cardíaques, i per tant de la severitat del trastorn; per a visualitzar la configuració d’aquestes cavitats, l’aorta i la vàlvula aòrtica amb una angiocardiografia, o per a efectuar una coronariografia a partir de la qual avaluar l’estat de les artèries coronàries, especialment si la malaltia provoca angina de pit. Les dades obtingudes amb el cateterisme, igualment, són essencials per a l’avaluació de la necessitat i les característiques d’una intervenció quirúrgica eventual.
Tractament
El tractament inclou una sèrie de mesures generals, com ara dieta i repòs; farmacològiques i eventualment quirúrgiques. Ara bé, l’aplicació que se’n faci dependrà del grau d’evolució de les lesions, de les caraterístiques que presenten i de l’aparició d’insuficiència cardíaca.
Els casos asimptomàtics i lleus no requereixen tractament, i de fet, habitualment, se’n fa la diagnosi en el transcurs d’una exploració física de rutina.
En els casos asimptomàtics amb lesions importants hom recomana d’abstenir-se de fer exercicis físics intensos i prolongats per evitar la progressió de la malaltia.
Quan es tracta, en canvi, de casos simptomàtics, i quan ja han aparegut les primeres manifestacions d’insuficiència cardíaca —congestió pulmonar i dispnea, per exemple— s’administren diversos medicaments, com ara diürètics que, incrementant l’elaboració i l’excreció d’orina, disminueixen el volum sanguini i per tant l’esforç a què el cor es troba sotmès. Igualment, en aquests casos hom recomana un repòs periòdic al llarg del dia, seguir una dieta pobra en sal i aliments salats, i estar-se de substàncies que actuen sobre el cor, com l’alcohol, el tabac o el cafè.
En la prevenció de l’endocarditis bacteriana, hom administra, habitualment, antibiòtics. En els casos lleus, s’indiquen en circumstàncies que impliquin un risc especial d’infecció, com ara extraccions i intervencions quirúrgiques dentals; en els casos més greus, de manera continuada.
D’altra banda, per tal de prevenir l’aparició d’arrítmies, especialment en el cas d’insuficiència aòrtica, s’administren dosis variables de fàrmacs antiarrítmics durant períodes de temps prolongats.
La cirurgia és l’únic mètode terapèutic que pot oferir la guarició definitiva del trastorn. Les tècniques quirúrgiques més emprades actualment són el reemplaçament valvular i la comissurotomia mitjançant cateterisme cardíac. El reemplaçament valvular consisteix en la implantació d’una pròtesi valvular artificial o de teixit extret de les vàlvules cardíaques d’altres éssers vius, sobretot d’animals porcins o bovins. Aquesta tècnica permet de guarir completament la malaltia en la majoria dels casos. Cal tenir en compte, però, que, com que es tracta d’una intervenció quirúrgica complexa, que requereix l’obertura del cor i la connexió d’un sistema de circulació sanguínia extracorpòria, només és practicada quan a través del cateterisme cardíac hom ha pogut avaluar amb precisió la gravetat de les lesions i el risc quirúrgic, o en els casos d’insuficiència aòrtica aguda i greu. En altres ocasions, com és el cas d’infants o adolescents que pateixen d’estenosi aòrtica greu, introduint un catèter especial en les cavitats cardíaques es realitza un tall o una comissurotomia de les valves unides o engruixides. Aquesta tècnica permet la correcció del defecte durant alguns anys, però en la majoria dels casos la vàlvula s’estreny altra vegada a causa del posterior dipòsit de calci o bé per la progressió de les lesions, i més endavant cal plantejar la necessitat d’un reemplaçament valvular.