Definició
És anomenada trombosi la formació anormal de coàguls de sang o trombes a l’interior de l’aparell càrdio-circulatori, que són capaços de provocar diverses alteracions com ara l’obstrucció del vas sanguini on s’han format o bé el despreniment d’un fragment de material sòlid que sigui empès per la circulació i s’insereixi a l’interior d’un vas allunyat del lloc d’origen. Les possibles repercussions d’aquesta alteració són extremament variades, perquè la trombosi és el mecanisme de base de trastorns molt diferents com l’embòlia pulmonar, els accidents vasculars cerebrals o l’obstrucció de les artèries coronàries que origina l’infart de miocardi.
El tractament anticoagulant és una teràpia basada en l’administració de medicaments específics, destinada fonamentalment a prevenir la trombosi quan hi ha un risc elevat que es presenti. Aquest tipus de tractament es realitza de manera preventiva en el curs de diverses malalties o situacions especials, de vegades durant un temps prolongat i fins i tot tota la vida.
Fisiologia
La formació de masses sòlides que es componen d’elements sanguinis és, fins a un punt determinat, un procés fisiològic normal que forma part de l’hemostàsia, és a dir, el mecanisme que habitualment es posa en funcionament en resposta a l’esquinçament de les parets d’un vas sanguini per tal d’impedir la sortida de sang cap a l’exterior del sistema circulatori. En aquest procés intervenen activament un dels tipus de cèl·lules sanguínies, les plaquetes, i una sèrie de substàncies proteiques contingudes en el plasma, els factors de coagulació. En el cas d’una lesió en la superfície interna d’un vas sanguini, les plaquetes s’adhereixen a la paret lesionada i entre si, i es fonen per tal de formar una massa relativament sòlida, el trombe plaquetari, que obstrueix la lesió en primer lloc. Immediatament després, a conseqüència de l’activació de diversos factors de coagulació, una proteïna que es troba dissolta en el plasma, el fibrinogen, es transforma en fibrina, una proteïna insoluble que es diposita sobre el trombe plaquetari. Les fibres de fibrina formen un entreteixit que detura els elements cel·lulars de la sang i els conglomera per formar una massa més sòlida que tanqui la ferida definitivament.
Per tal de limitar el creixement del trombe a la ferida, fins que la paret vascular no es recuperi i tot torni a la normalitat, l’hemostàsia es completa amb un mecanisme que evita una deposició exagerada de fibrina anomenat fibrinòlisi. Aquesta fase del procés es posa en funcionament poc després d’haver-se iniciat la formació del trombe a través de l’activació d’una substància, el plasminogen, que esdevé plasmina, un enzim capaç de degradar químicament la fibrina i afavorir la dissolució del trombe en menys de quaranta-vuit hores.
Causes i repercussions
L’origen de la trombosi és el desencadenament anòmal del procés de coagulació en situacions diverses, de manera que es formen trombes anormals, sia per la grandària o pel lloc on s’insereixen. Els trombes anormals poden originar repercussions hemodinàmiques diverses: un gran trombe adherit a la paret d’un vas circulatori pot pertorbar el pas de la sang o fins i tot interrompre’l del tot; igualment, el trombe, o un fragment del trombe, pot quedar lliure en la circulació sanguínia i es converteix en un èmbol que es desplaça amb el corrent sanguini fins a inserir-se en un vas de diàmetre inferior, i obstrueix el pas de la sang.
Les alteracions que pot originar l’existència d’un coàgul sanguini anormal són molt variades i depenen del grau d’obstrucció vascular que aquest provoqui, com també dels vasos circulatoris que no poden funcionar correctament i, per exemple, aturen el proveïment de substàncies nutritives als teixits que haurien d’irrigar. D’altra banda, la trombosi pot ésser desencadenada per altres alteracions que afavoreixen anormalment el procés de coagulació. Així, actualment es considera que la trombosi es relaciona amb un conjunt d’alteracions que es poden incloure en la denominació de malaltia tromboembòlica. Les causes d’aquesta afecció i les repercussions que provoca depenen bàsicament del lloc d’origen. En aquest sentit, hom diferencia la trombosi venosa, l’arterial i la cardíaca.
La trombosi venosa, és a dir, la formació de trombes anormals a l’interior d’una vena, pot ésser deguda a diverses circumstàncies, sobretot quan actuen conjuntament. En primer lloc, cal destacar l’existència de lesions en les parets venoses, especialment les que són extenses o traumàtiques, com les que es poden efectuar en el transcurs d’una intervenció quirúrgica; donat cas que hi hagi lesions es formaran trombes en la paret vascular. Igualment, pot afavorir el creixement del coàgul un estancament de la sang a l’interior de la vena o bé una disminució notable de la velocitat del flux sanguini venós. En aquestes circumstàncies, les plaquetes tendeixen a acumular-se, sobretot als plecs que formen les vàlvules venoses, i s’afavoreix en un grau elevat el creixement d’un coàgul si s’origina un trombe. A més, el perill de trombosi s’incrementa si hi ha alguna alteració que augmenti la coagulabilitat de la sang. Així, doncs, es considera un possible factor causal qualsevol situació que afavoreixi les circumstàncies esmentades.
El factor causal més freqüent és la immobilització prolongada dels membres inferiors, perquè comporta un alentiment del flux sanguini en aquestes extremitats. La possible aparició de trombosis venoses, per exemple, s’incrementa quan cal estar-se al llit fent repòs absolut en el transcurs d’una altra malaltia o bé després d’una intervenció quirúrgica. Afavoreixen la formació de trombes les alteracions que contribueixen a l’estancament de la sang venosa, com les varices o dilatacions venoses permanents, o bé la insuficiència cardíaca. Igualment, constitueix una causa comuna de trombosi venosa la cirurgia, especialment la càrdio-vascular, l’ortopèdica, la ginecològica i la urològica, com també determinades manipulacions quirúrgiques com la introducció de sondes i catèters en l’organisme, ja que en el transcurs d’aquests procediments són habituals les lesions en les parets dels vasos sanguinis. Diverses alteracions hematològiques poden incrementar la coagulabilitat de la sang, com és el cas d’un augment de la concentració de glòbuls vermells en la sang o policitèmia; igualment, pot afavorir una major coagulació l’administració prolongada de diversos fàrmacs que continguin subtàncies hormonals, com ara alguns anticonceptius orals.
Les manifestacions de la trombosi venosa corresponen a les de les complicacions que origini. Quan obstrueix una vena, la qual cosa s’esdevé especialment als membres inferiors, en provocarà la inflamació, anomenada tromboflebitis. En el cas d’un despreniment d’un trombe o un fragment, l’èmbol constituït pot circular fins que s’insereix en una artèria, en general de les que atenyen els pulmons, i origina una embòlia pulmonar.
D’altra banda, la trombosi arterial, és a dir, la que es genera a l’interior d’una artèria, sol tenir com a origen una alteració prèvia en la paret vascular capaç de provocar una turbulència en la circulació i desencadenar anòmalament el procés de coagulació. En general, la trombosi arterial forma part de les complicacions de l’aterosclerosi, la malaltia que es caracteritza per la formació de lesions dures i voluminoses en les parets arterials. De fet, la trombosi és un dels principals mecanismes pels quals una artèria amb lesions ateromatoses experimenta una obstrucció més completa o menys, o bé origina el despreniment d’un èmbol capaç de provocar una obstrucció arterial.
Les manifestacions de la trombosi arterial són molt variades segons el grau d’obstrucció arterial que provoqui i la localització que presenti. Quan l’obstrucció és completa, el territori irrigat pel vas obstruït no rep una circulació sanguínia adequada i es des-vitalitza, i fins i tot pot arribar a morir. Aquest és l’origen de diverses alteracions com els accidents vasculars cerebrals, obstrucció de les artèries coronàries amb el consegüent infart de miocardi, o embòlies perifèriques, quan s’obstrueix la circulació en les artèries dels membres.
La trombosi cardíaca, és a dir, la formació de trombes a l’interior de les cavitats del cor, és un fet anormal degut a qualsevol alteració que provoqui una turbulència excessiva o un alentiment del flux de la sang que circula pel cor. La majoria dels trastorns cardíacs originen una alteració en les característiques del flux sanguini; tanmateix, però, els que més sovint provoquen la formació de trombes són les alteracions de les vàlvules cardíaques, les arrítmies o trastorns del ritme cardíac, l’endocarditis o inflamació de la paret interna del cor i la insuficiència cardíaca.
La formació de trombes cardíacs sol originar despreniments d’èmbols que, en inserir-se en artèries de localitzacions diverses, poden provocar manifestacions molt diferents. Bàsicament, la trombosi cardíaca és causa d’embòlia pulmonar, accidents vasculars cerebrals i embòlies perifèriques.
Tractament anticoagulant
El tractament anticoagulant, és a dir, l’administració de medicaments que inhibeixen el procés de coagulació sanguínia, és un dels mètodes principals orientats a intentar de solucionar les complicacions trombòtiques i a prevenir-ne l’aparició.
Quan s’ha produït una complicació trombòtica, per exemple un accident vascular cerebral o una embòlia pulmonar, el tractament immediat apunta a resoldre la urgència que provoquen aquestes alteracions, capaces de posar en perill la vida del malalt i que requereixen una teràpia i una vigilància intensives.
De vegades s’intenta igualment d’atenuar l’alteració amb l’administració de fàrmacs destinats a desintegrar el trombe, com l’estreptocinasa o la urocinasa, fàrmacs que actuen transformant el plasminogen en plasmina i per tant afavoreixen la fibrinòlisi que podria dissoldre el coàgul. Tanmateix, però, la utilitat d’aquests medicaments és variable i només són realment efectius en alguns casos en què es poden emprar durant la fase aguda de la trombosi.
En altres ocasions, l’alteració hemodinàmica originada pel trombe i les circumstàncies concretes aconsellen de practicar una intervenció quirúrgica anomenada embolectomia, en què s’extreu el trombe de l’interior del vas afectat.
En general, en lloc dels procediments anteriors o bé conjuntament, hom recorre al tractament anticoagulant per tal d’aturar la formació de trombes. De totes maneres, però, les indicacions d’un tractament anticoagulant no solament inclouen les alteracions en què ja s’ha produït la trombosi, sinó també moltes altres circumstàncies en què hom preveu una possible formació de trombes anormals i tracta d’impedir-la. Així, les indicacions inclouen el tractament d’afeccions com la trombosi venosa aguda, l’embòlia pulmonar, l’embòlia perifèrica i la coagulació vascular disseminada; i també és indicat de manera preventiva en circumstàncies com alteracions de les vàlvules cardíaques o arítmies que afavoreixen la formació de trombes al cor, trombosis venoses recurrents, uns determinats accidents vasculars cerebrals, complicacions de la malaltia coronària, alguns casos seleccionats de cirurgia i part en què es preveuen possibles trombosis, cirurgia a cor obert o que requereix circulació extracorpòria, trasplantació d’òrgans i en persones sotmeses a hemodiàlisi.
La base del tractament anticoagulant consisteix en l’administració de medicaments que, per diferents mecanismes, poden inhibir el procés de coagulació, de manera que, fins i tot quan hi ha situacions que afavoreixen el desenvolupament de la trombosi, no es formi coàguls sanguinis capaços de provocar alteracions. Tanmateix, es tracta d’una teràpia complexa, perquè, si d’una banda es vol impedir el desenvolupament de coàguls anormals, de l’altra no s’ha d’inhibir el mecanisme fisiològic de l’hemostàsia, ja que es podrien presentar hemorràgies espontànies de conseqüències imprevisibles. Així, aquest tipus de tractament, que de vegades s’administra durant llargues temporades o bé al llarg de tota la vida, requereix unes pautes molt personalitzades i amb nombrosos controls hematologies.
En el tractament anticoagulant hom empra bàsicament dos tipus de fàrmacs que actuen a través de mecanismes diferents i que són administrats i controlats de manera també diferent: l’heparina i els antagonistes de la vitamina K.
L’heparina és una substància que bloca l’acció de diversos factors de la coagulació i proporciona una activitat anticoagulant immediata després d’haver estat administrada. L’acció principal de l’heparina és la inhibició del factor II o trombina, i d’aquesta manera un pas fonamental de la coagulació, com és la transformació del fibrinogen en fibrina; també bloca l’activació del factor IX pel factor XI, i parcialment l’activació dels factors VIII i V.
L’heparina és ineficaç per via oral, de manera que, segons el cas, és administrada per via subcutània o intravenosa. Constitueix el tractament anticoagulant preferent quan es necessita una inhibició de la coagulació immediata, per exemple en casos d’embòlia pulmonar. Com que l’activitat del medicament no és prolongada, normalment cal recórrer a administracions periòdiques. D’altra banda, no hi ha una fórmula d’administració idèntica en tots els casos, ni encara en la mateixa persona al llarg del temps, de manera que cal efectuar controls per a comprovar que l’activitat sigui eficaç. Així, per exemple, després de la primera administració es practica una determinada prova de coagulació, com ara el temps de tromboplastina parcial activada o el temps de cefalina-caolí, i es pot detectar l’activitat anticoagulant. Posteriorment, i gràcies als resultats de les proves que es vagin efectuant, s’ajusten les dosis i s’indiquen les pautes d’administració més adequades segons el cas.
Els antagonistes de la vitamina K inclouen un grup de fàrmacs que no actuen inhibint directament el procés de la coagulació, sinó que, com el seu nom indica, bloquen l’acció de la vitamina K, element indispensable per a la formació d’alguns factors de la coagulació al fetge. Entre aquests fàrmacs destaquen els derivats de la cumarina, sobretot el dicumarol o la warfarina. Aquests fàrmacs actuen sobre la cèl·lula hepàtica i impedeixen la síntesi dels factors II, VII, IX i X.
Els antagonistes de la vitamina K es poden administrar per via oral, de manera que són els medicaments més còmodes per a mantenir un tractament anticoagulant a llarg termini. Tanmateix, com que triguen algunes hores a actuar —perquè, si bé impedeixen la síntesi dels factors, no inhibeixen l’activitat dels que encara circulen en la sang— no són suficients quan es requereix una acció immediata; així, generalment la teràpia anticoagulant comença al mateix temps amb heparina i aquests fàrmacs, i més endavant se suspèn la primera. D’altra banda, l’efecte que exerceixen els medicaments no és el mateix en tots els casos, de manera que llur dosificació i les pautes d’administració que els corresponen s’han de fixar segons el resultat del control. En aquest sentit s’apliquen diverses proves de coagulació, com ara el temps de Quick; quan es tracti d’un tractament prolongat serà indispensable de realitzar controls periòdics per a avaluar l’activitat anticoagulant.
Un altre tipus de medicació efectiu sobre la coagulació correspon als antiagregants plaquetaris. Aquestes substàncies, entre les quals hi ha l’àcid acetilsalicílic, inhibeixen l’adhesivitat de les plaquetes i per tant pertorben el mecanisme de l’hemostàsia. Tanmateix, però, encara es troben en una fase experimental.
Els diversos fàrmacs anticoagulants poden causar efectes secundaris desagradables i originar hemorràgies quan l’activitat que realitzen és exagerada. D’altra banda, l’efecte que tinguin pot ésser afavorit o inhibit per d’altres fàrmacs. Així, és imprescindible que la persona que se sotmet a aquesta teràpia n’estigui ben informada i respecti al màxim tant les indicacions del metge com els controls adequats.