Definició
És anomenat pielonefritis o nefritis túbulo-intersticial un trastorn caracteritzat per la inflamació de les parets de la pelvis renal i dels teixits intersticials del ronyó, causada per una infecció, que típicament origina febre amb esgarrifances, dolor lumbar i trastorns miccionals, i que sense un tractament adequat pot menar a una alteració crònica de la funció renal.
Causes
La pielonefritis és causada pel desenvolupament de microorganismes a l’interior de les vies urinàries i dels mateixos teixits renals. Tanmateix, però, perquè la infecció s’esdevingui, generalment ha d’haver-hi algun trastorn que alteri els mecanismes defensius de les vies urinàries contra la infecció, que en condicions normals solen ésser eficaços. Així, els esfínters i les vàlvules que hi ha al llarg de les vies urinàries, com també el mateix flux descendent de l’orina, impedeixen en general l’accés de microorganismes. D’altra banda, cal tenir en compte que les característiques físico-químiques de l’orina en condicions normals no són adequades per al desenvolupament de gèrmens, i en les parets de les vies urinàries hi ha substàncies i cèl·lules immunitàries actives contra els microorganismes. Per tant, solament quan en unes situacions determinades aquests mecanismes defensius poden ésser vençuts, s’estableix una infecció de les vies urinàries que pot arribar fins al ronyó i causar una pielonefritis.
Els gèrmens poden atènyer el ronyó per diverses vies, però el més habitual és que la infecció es produeixi per via ascendent, és a dir que els microorganismes procedeixin de l’exterior, penetrin a través de la uretra i pugin per les vies urinàries fins arribar al ronyó. Els microbis solen procedir del recte, des d’on s’estenen als genitals externs. Com en el cas de la cistitis o inflamació de la bufeta urinària, la penetració dels gèrmens des dels genitals fins a la uretra és afavorida per les compressions i les manipulacions d’aquesta zona, que es poden produir per exemple en les relacions sexuals, el part o el cateterisme vesi-cal. En qualsevol cas, els microorganismes invasors se solen multiplicar primer en la bufeta i causent inicialment una cistitis, que sovint passa desapercebuda. El desenvolupament dels microorganismes en la bufeta és afavorit per qualsevol trastorn que causi retencions d’orina, ja que aleshores s’altera l’acció expulsora del flux d’orina, i a més l’orina estancada constitueix un medi adequat per a la multiplicació dels gèrmens. Així, qualsevol trastorn obstructiu, com ara la litiasi urinària, la bufeta neurògena o els trastorns de pròstata, afavoreixen el desenvolupament de la infecció urinària. Des de les vies urinàries baixes, els gèrmens poden pujar pels urèters fins a la pelvis renal i el ronyó, on causen la pielonefritis. L’ascens dels microorganismes és afavorit pels trastorns que originen un reflux d’orina de la bufeta cap als urèters. Així, per exemple, en la infància, les pielonefritis se solen presentar a conseqüència d’algun trastorn que afavoreix l’acumulació o el reflux d’orina, com ara urèters dobles o reflux vesico-ureteral congènit.
Amb una freqüència molt inferior, la infecció s’esdevé per via hematògena, és a dir, a través de la circulació sanguínia. En aquests casos, els microorganismes procedeixen d’un focus infecciós en un altre òrgan des del qual es desprenen èmbols sèptics, o acumulacions de gèrmens que a través de la sang atenyen el ronyó. De totes maneres, la invasió del ronyó per part de gèrmens aïllats no sol originar una pielonefritis, ja que els microorganismes se solen expulsar amb l’orina. Així, només quan hi ha alguna obstrucció de les vies urinàries els microorganismes queden retinguts al ronyó i poden causar una pielonefritis.
Fins fa alguns anys, s’havia sostingut que la infecció també podia atènyer el ronyó per via limfàtica. En aquests casos, els gèrmens procedirien suposadament de l’intestí i a través dels vasos limfàtics arribarien al ronyó. Tanmateix, però, aquesta via d’infecció no s’ha demostrat mai i actualment no és acceptada.
La infecció per qualsevol de les vies esmentades pot ésser causada per una gran varietat de gèrmens. Habitualment és deguda a bacteris del tipus Escherichia coli, i també són freqüents les infeccions per enterococs o per Pseudomona aeruginosa. Amb menys freqüència, es produeixen infeccions per d’altres microorganismes, com ara bacteris del tipus Serratia o fongs del tipus Candida, que afecten especialment persones que pateixen de trastorns afavoridors de les infeccions, com és ara el cas de la diabetis mellitus o malalties del sistema immunitari, o bé persones portadores de sonda vesical permanent.
En qualsevol cas, la invasió de les vies urinàries superiors i el ronyó per microorganismes origina una resposta defensiva del sistema immunitari. Per tant, es produeix una dilatació dels vasos sanguinis del ronyó i una acumulació de cèl·lules immunitàries, l’acció de les quals, en definitiva, origina una inflamació de l’òrgan. En general, l’afecció del ronyó es produeix en forma radial, és a dir que la infecció es va estenent des de la pelvis fins als calzes renals, puja pels túbuls i penetra al ronyó per l’espai que hi ha entre les piràmides. D’aquesta manera, la inflamació pot arribar a afectar l’escorça renal i produir una destrucció dels teixits renals. En molts casos, la difusió del procés inflamatori es produeix en forma de cunya, és a dir que, a partir d’un focus infecciós a la pelvis, la infecció s’estén en forma de ventall i afecta una àrea del ronyó, mentre que les zones properes es mantenen indemnes.
Tipus
Segons la forma de presentació i l’evolució que segueix, hom diferencia bàsicament dos tipus de pielonefritis: la pielonefritis aguda i la pielonefritis crònica.
La pielonefritis aguda és causada per una infecció sobtada del ronyó que es presenta en forma brusca i, en general, amb símptomes molt evidents, però que solen desaparèixer al cap de pocs dies.
La pielonefritis crònica és causada per infeccions sostingudes al ronyó, que en general es produeixen a partir de l’existència de trastorns obstructius crònics, i que durant molt de temps solen passar desapercebudes o bé originen símptomes escassos. Aquest tipus de pielonefritis és de llarga evolució, ja que es produeix una inflamació persistent capaç de causar alteracions en l’estructura del ronyó, com la formació de cicatrius al teixit renal i fins i tot la reducció de la grandària de l’òrgan, la qual cosa origina trastorns permanents de la funció renal.
Freqüència, edat i sexe
La pielonefritis constitueix una afecció relativament freqüent, per bé que no és fàcil de determinar-ne la incidència. Hom calcula que la pielonefritis aguda és el motiu de consulta mèdica d’una persona de cada 250 anualment; pel que fa a la pielonefritis crònica, és igualment difícil d’establir-ne la incidència, perquè pot evolucionar durant molt de temps sense causar manifestacions evidents i en molts casos no és diagnosticada fins que no origina alguna complicació. De totes maneres, cal tenir en compte que aquest trastorn se sol produir com a complicació de les infeccions de les vies urinàries en general i, per bé que la pielonefritis es presenta en una petita proporció dels casos, aquestes infeccions són molt habituals; en conjunt, constitueixen una de les malalties més freqüents que existeixen.
Les pielonefritis són molt més freqüents en les dones que en els homes, ja que la curta longitud de la uretra femenina permet més fàcilment l’accés de gèrmens des de l’exterior fins a la bufeta. D’altra banda, la uretra femenina es contamina amb més facilitat perquè desemboca als genitals externs, on les condicions d’humitat i escalfor afavoreixen el desenvolupament de gèrmens. En alguns estudis efectuats, s’ha detectat que el 20% de les dones han patit d’alguna infecció urinària al llarg de la vida. En la dona, a més, la incidència de les infeccions s’incrementa durant l’embaràs pel fet que el creixement de l’úter distorsiona les vies urinàries i afavoreix l’estancament d’orina, i, d’altra banda, pel fet que les modificacions hormonals pròpies de l’embaràs originen una dilatació de les vies urinàries. Com que les relacions sexuals i l’embaràs incrementen el risc d’infeccions urinàries, les dones presenten infeccions urinàries amb gran freqüència entre 20 anys i 30. En l’home, les infeccions urinàries són més freqüents de seixanta anys en endavant, ja que a partir d’aquesta edat els trastorns de la pròstata i de la micció afavoreixen l’estancament d’orina i la infecció consegüent.
Manifestacions
Les manifestacions de la malaltia depenen del tipus de què es tracti.
La pielonefritis aguda se sol manifestar de manera sobtada i origina l’aparició de febre en forma d’elevacions de la temperatura corporal sobtades i intenses, acompanyades de crisis de sudació i d’esgarrifances. Acompanyant la febre, és característic també que es presenti dolor a la zona lumbar del costat afectat, per bé que de vegades el dolor es refereix a l’abdomen o en ambdues fosses ilíaques.
Aproximadament en la meitat dels casos, es produeixen trastorns miccionals, com ara cremor en orinar, necessitat d’orinar sovint o pol·laciúria, sensació de tenir constantment la bufeta plena o tenesme vesical, i fins i tot dificultat en la micció o disúria. Sovint, aquests símptomes precedeixen tres o quatre dies l’aparició de febre i dolor lumbar.
L’orina emesa sol presentar característiques anòmales, que poden ésser percebudes per la mateixa persona que n’és afectada. Així, per exemple, és freqüent que l’orina sigui tèrbola i que faci pudor. També és freqüent que hi hagi sang o hematúria.
La pielonefritis crònica es presenta de forma molt més amagada i es pot desenvolupar gairebé sense causar símptomes durant molts anys; solament en la meitat dels casos la persona que n’és afectada presenta prèviament símptomes de pielonefritis aguda. De vegades, el trastorn origina un dolor sord i persistent, per bé que poc molest, en la zona lumbar. En general no es manifesten trastorns de la micció o, si n’hi ha, són escassos. A causa d’aquesta escassetat de símptomes inicials, la pielonefritis crònica pot passar desapercebuda durant molt temps i sovint és detectada quan ja es presenten complicacions.
Evolució i complicacions
En el cas de pielonefritis aguda els símptomes se solen mantenir durant pocs dies. En general, la febre desapareix al cap d’un període que oscil·la entre les 24 hores i les 96, i, amb un tractament adequat, la malaltia es resol completament i sense complicacions al cap d’una setmana o dues.
Tanmateix, però, si es diagnostica tardanament o bé no rep el tractament adequat, la pielonefritis aguda origina de vegades diverses complicacions infeccioses. Així, la infecció pot progressar fins a l’escorça renal, esquinçar la superfície del ronyó i originar un abscés perinefrític. Aquesta complicació fa que els símptomes es mantinguin i l’estat general del malalt empitjori.
Una altra possible complicació és el desenvolupament d’una septicèmia, és a dir, la disseminació de la infecció per la sang a d’altres òrgans. Aquesta complicació és molt estranya actualment, però quan es presenta és molt greu i pot causar un xoc irreversible.
En el cas de pielonefritis crònica, la principal complicació possible és el desenvolupament d’una insuficiència renal crònica, deguda a la destrucció de teixit renal causada per la malaltia. Quan es produeix aquesta complicació, apareixen els símptomes propis de la insuficiència renal, com ara debilitat, sequedat de la pell, set, nàusees, pèrdua de pes, pal·lidesa, edemes, cefalees o rampes. El grau d’insuficiència renal que es pot presentar és molt variable, segons l’extensió de teixit renal afectat. En qualsevol cas, les lesions que s’han esdevingut són irreversibles.
La litiasi renal, és a dir, la formació de càlculs en les vies urinàries, constitueix igualment una altra possible complicació de la pielonefritis crònica. Això és degut al fet que el progrés de la malaltia pot causar el despreniment de fragments de teixit renal, al voltant dels quals es poden dipositar substàncies minerals. Així, en alguns casos es formen concrecions sòlides o càlculs que, en davallar per les vies urinàries, originen obstruccions intermitents i causen còlics renals.
Diagnosi
La diagnosi de la pielonefritis aguda es basa en els símptomes referits. En l’examen físic hom pot detectar-ne també signes característics, com és ara un dolor intens en efectuar una percussió de la zona lumbar corresponent. Els símptomes i les dades de l’examen físic són molt menys específics en el cas de la pielonefritis crònica, que sovint es diagnostica quan s’efectua algun estudi destinat a investigar l’origen d’una insuficiència renal.
Per a confirmar la diagnosi es realitzen anàlisis de sang i d’orina. En el cas de pielonefritis aguda, en l’anàlisi de sang se sol detectar una leucocitosi o un augment del nombre de glòbuls blancs de la sang. En l’anàlisi d’orina, hom sol determinar un nombre important de cèl·lules immunitàries i cèl·lules despreses del ronyó. A més, amb un cultiu d’orina es pot determinar el tipus de microorganisme causant i, amb un antibiograma, l’antibiòtic més específic. En el cas de pielonefritis crònica es poden trobar alteracions pròpies de la insuficiència renal, com ara increment dels nivells sanguinis d’urea i creatinina.
Per a confirmar la diagnosi i establir la causa predisposant de la infecció, es poden efectuar exàmens radiològics. Així, es pot realitzar una urografia en què no se solen observar trastorns notables si es tracta d’una pielonefritis aguda, però que en el cas de la pielonefritis crònica s’observen trastorns característics, com ara reducció de la grandària del ronyó, estirament dels calzes, dilatació dels calzes i reducció de l’escorça renal. També pot ésser útil la cistografia miccional, que pot mostrar un reflux vesico-ureteral. Quan hom sospita l’existència de determinades alteracions o complicacions, en alguns casos cal efectuar a més d’altres exàmens. Així, per a diagnosticar un abscés perinefrític, de vegades és útil la tomografia axial computada.
Tractament
En el cas de pielonefritis aguda el tractament es basa en l’administració d’antibiòtics per a combatre la infecció. En general, es recull primer una mostra d’orina i, ja abans de disposar del resultat de l’anàlisi, s’instaura el tractament, amb els antibiòtics que generalment són eficaços contra els gèrmens més habituals. Per atènyer uns nivells d’antibiòtic al ronyó suficients per a combatre la infecció solen administrar-se en forma injectable. Sovint cal hospitalitzar el malalt, si més no durant els primers dies, per a administrar els fàrmacs per via intravenosa amb un gota a gota. Quan ja es té el resultat de l’antibiograma s’instaura el tractament definitiu, que en general cal mantenir durant un període prolongat que no sol passar de quatre o sis setmanes.
En el cas de pielonefritis crònica s’administren antibiòtics si en el moment de la diagnosi hom detecta l’existència d’una infecció activa. A més, per a evitar el progrés de la malaltia és fonamental el tractament del trastorn causant com pugui ésser la litiasi o el reflux vesico-ureteral.
Si la malaltia ja es troba molt avançada, i hi ha lesions irreversibles extenses, pot caldre recórrer a la cirurgia i efectuar una nefrectomia o extirpació quirúrgica del ronyó. Paral·lelament, se segueix el tractament propi de la insuficiència renal que, en els casos més avançats, pot requerir diàlisi o trasplantació renal.