Definició
És anomenat càncer de ronyó el desenvolupament anormal d’un grup de cèl·lules de diversos teixits renals que adopten característiques atípiques, es reprodueixen acceleradament i formen una massa o tumor que comprimeix les estructures adjacents i s’infiltra pels teixits veïns. Si no es tracta precoçment, algunes cèl·lules canceroses es poden introduir als vasos limfàtics i circulatoris i disseminar-se a d’altres regions corporals, on originen l’aparició de metàstasis o tumors secundaris que alteren les funcions dels teixits sans de l’organisme i n’impedeixen el desenvolupament normal, la qual cosa arriba a causar complicacions mortals.
Causes, tipus, freqüència, edat i sexe
Hom diferencia una gran diversitat de tipus de càncer renal, segons les cèl·lules que l’originen, però solament n’hi ha dos que siguin relativament freqüents: l’adenocarcinoma i el nefroblastoma.
L’adenocarcinoma renal, anomenat també tumor de Grawitz o hipernefroma, és el tipus de càncer renal més freqüent en l’edat adulta. Representa més del 80% dels tumors renals i gairebé un 2% de tots els tumors cancerosos en general. Es presenta gairebé sempre després de quaranta anys d’edat, sobretot entre 50 i 70, i afecta dues vegades més els homes que les dones.
Aquest tipus de càncer renal es desenvolupa a partir de les cèl·lules dels túbuls renals, especialment del túbul contornejat proximal. Hom desconeix la causa per la qual es produeix el desenvolupament cel·lular anòmal, però les investigacions efectuades assenyalen que hi ha una certa predisposició hereditària a patir d’aquesta malaltia. Així, doncs, per causes desconegudes, aquestes cèl·lules es desenvolupen més activament del que es considera normal, llur estructura es modifica i formen una massa que comprimeix les estructures adjacents i s’infiltra entre les cèl·lules que en formen part.
En créixer, el tumor pot comprimir diverses estructures: l’escorça i la medul·la renals, la pelvis renal, els vasos sanguinis i fins i tot els òrgans propers. Si la malaltia no és diagnosticada i tractada a temps, les cèl·lules passen a la sang i, incorporades a la circulació sanguínia, atenyen d’altres òrgans, on es reprodueixen i formen nous tumors.
El nefroblastoma, o tumor de Wilms, és el tipus de càncer renal més freqüent en la infantesa. Gairebé es manifesta sempre abans de sis anys, i en aquesta edat és un dels tipus de càncer en general més freqüents. Es presenta aproximadament en un infant de cada 10.000, i és una mica més freqüent en el sexe masculí que en el femení.
Aquest tipus de càncer es desenvolupa a partir de les cèl·lules embrionàries que originen els diversos teixits renals, i per aquesta raó és constituït per diversos tipus de cèl·lules. De vegades apareix simultàniament en ambdós ronyons. Per bé que a causa del seu origen embrionari és congènit, és a dir que és present des del naixement, no és hereditari i hom en desconeix la causa. En alguns casos es manifesta juntament amb d’altres alteracions congènites, com ara absència de l’iris de l’ull, o anirídia, o desenvolupament exagerat d’una meitat del cos, o hemihipertròfia.
Símptomes, evolució i complicacions
Els símptomes i l’evolució del càncer renal varien segons el tipus de què es tracta.
L’anomenat adenocarcinoma renal es desenvolupa de manera progressiva i origina símptomes escassos fins que no arriba a tenir una grandària considerable. Les primeres manifestacions d’aquesta malaltia poden ésser diverses.
En més de la meitat dels casos, la primera manifestació és l’hematúria o eliminació de sang amb l’orina. Sovint, l’hematúria es presenta sobtadament de manera molt notable, es manté durant poc temps i més endavant es torna a manifestar.
En la meitat dels casos, entre els primers símptomes destaca l’aparició d’un dolor sord a la fossa lumbar o el costat. També es pot presentar dolor de tipus còlic, que s’intensifica ràpidament i després decreix a causa de l’expulsió de coàguls, que ocasionen obstruccions intermitents de les vies urinàries.
En dues terceres parts de les persones que són afectades per un adenocarcinoma renal, les primeres manifestacions que s’observen consisteixen en símptomes comuns a les malalties canceroses en general, que són deguts al gran consum energètic característic de les cèl·lules canceroses. Així, els símptomes generals més comuns són astènia, o sensació de cansament, anorèxia, o pèrdua de la gana, i pèrdua de pes.
També es pot presentar febre, que de vegades és l’única manifestació de la malaltia en la primera fase.
Una altra possible manifestació d’aquesta malaltia és la formació sobtada d’un varicocele o dilatació de les venes espermàtiques, que es percep com una tumoració irregular a l’escrot. Aquesta alteració és deguda a la compressió d’aquestes venes pel tumor, pel fet que desemboquen molt a prop del ronyó.
Igualment, es pot presentar hipertensió arterial, ja que el desenvolupament del tumor pot ocasionar increments en la producció de renina, una substància que eleva la pressió sanguínia.
Si no s’instaura un tractament eficaç en les primeres fases de desenvolupament del tumor, les cèl·lules passen a la sang, i a través de la circulació atenyen d’altres òrgans, on formen nous tumors o metàstasis. A causa del desenvolupament insidiós d’aquesta malaltia, en alguns casos el tumor renal pot passar desapercebut, i els primers símptomes que apareixen són els causats per les metàstasis. Les localitzacions més freqüents de les metàstasis són el fetge i els pulmons. L’afecció d’aquests òrgans pot originar diversos símptomes, com ara icterícia o coloració groguenca de la pell en el cas de les metàstasis hepàtiques i dificultat respiratòria en el cas de les metàstasis pulmonars.
En alguna fase del desenvolupament de la malaltia, de vegades fins i tot com a primera manifestació, es poden presentar d’altres trastorns generals com ara alteracions neurològiques, principalment en forma de polineuritis, síndrome de Cushing, galactorrea o ginecomàstia.
Si no s’hi instaura un tractament precoç adequat, el desenvolupament del tumor renal ocasiona una insuficiència renal i les metàstasis alteren greument el funcionament dels òrgans on es localitzen i originen complicacions mortals.
El nefroblastoma és present ja en el fetus, abans que tingui lloc el naixement, però de fet pot romandre en estat latent, sense originar símptomes, durant alguns anys. Per tant, l’edat de presentació de la malaltia és molt variable, per bé que en general es produeix dins els tres primers anys de vida.
La primera manifestació sol ésser la formació d’una massa, corresponent al tumor, que els pares de l’infant poden palpar, i que origina un augment de la grandària de l’abdomen. En alguns casos es presenta també dolor en l’abdomen, que sol ésser sord. De vegades es manifesta hematúria, per bé que aquest trastorn no sol aparèixer fins que s’arriba a fases avançades. Igualment, es poden presentar febre i diversos símptomes generals com ara pèrdua de gana, nàusees i vòmits. En algun moment de l’evolució se sol manifestar també hipertensió arterial causada per la invasió de les artèries renals.
Si no s’hi instaura a temps un tractament adequat, les cèl·lules canceroses es poden disseminar a través de la sang i els vasos limfàtics, i originar la formació de metàstasis en diversos òrgans, per bé que en general són menys freqüents que en el cas de l’adenocarcinoma.
Diagnosi
Hom basa la diagnosi del càncer renal en les manifestacions descrites, i és confirmada amb proves diverses.
Cal destacar que l’adenocarcinoma renal poques vegades és diagnosticat en les seves primeres fases pel fet que el seu desenvolupament insidiós origina escasses manifestacions inicials, i els primers símptomes corresponen en molts casos a fases avançades de la malaltia. Fins i tot, de vegades es descobreix de manera incidental, quan s’efectuen estudis destinats a la diagnosi d’altres alteracions, per exemple en una ecografia abdominal realitzada en el cas de litiasi renal. Quan ja causa símptomes, és especialment característic d’aquesta malaltia l’hematúria, el dolor lumbar i palpació del ronyó engrossit en l’exploració física. Típicament, l’hematúria és completa, és a dir que persisteix al llarg de tota la micció; així, si s’efectua la prova dels tres vasos, que consisteix a recollir l’orina en tres recipients diferents al llarg d’una micció, hi ha sang en tots. Tanmateix, però, la presentació conjunta dels tres signes esmentats solament es troba, en les fases inicials, en el 10% dels casos d’adenocarcinoma renal. En els altres casos, els símptomes i els signes inicials són molt inespecífics, i l’orientació de la diagnosi s’estableix després d’efectuar diverses proves.
En el cas del nefroblastoma, el símptoma principal —la formació d’una massa palpable a l’abdomen— sol ésser més evident, i en molts casos es presenta quan el tumor encara es troba ben localitzat.
En les anàlisis de laboratori es poden determinar alteracions diverses, cap de les quals és exclusiva del càncer renal. En l’orina, a més de l’hematúria, és possible de determinar-hi alteracions diverses com ara proteïnúria o eliminació de proteïnes. Solament en pocs casos s’arriben a descobrir cèl·lules canceroses en l’orina, procedents del ronyó. En l’anàlisi de sang se sol determinar un increment de la velocitat de sedimentació globular, anèmia o disminució de la concentració d’hemoglobina, i hipoproteïnèmia o davallada dels nivells de proteïnes. Tanmateix, però, en alguns casos d’hipernefroma hi ha poliglobúlia o augment del nombre de glòbuls vermells degut a l’increment de la producció d’eritropoetina al ronyó afectat. També es poden trobar d’altres alteracions degudes a les metàstasis: augment de les fosfatases alcalines, elevació de bilirubina, increment del temps de protrombina i hipercalcèmia o augment dels nivells sanguinis de calci.
Si hom efectua exploracions radiològiques, també es poden trobar alteracions causades per les metàstasis. Així, en la radiografia de tòrax es poden determinar afeccions causades per les metàstasis pulmonars, i als ossos, s’hi poden manifestar alteracions degudes a les metàstasis òssies.
Quan els símptomes i els signes, i els resultats de les exploracions generals, indueixen a la sospita de càncer renal, s’efectuen diverses proves per a diagnosticar-lo amb precisió. En primer lloc, se sol realitzar una urografia intravenosa, en què habitualment hom pot veure la massa constituïda pel tumor. Per a determinar la naturalesa de la massa, es realitza posteriorment una ecografia, o una tomografia axial computada. En alguns casos són útils també l’arteriografia renal i la punció de la massa renal per tal d’efectuar una biòpsia.
Amb totes aquestes proves, s’estableix la diagnosi de càncer renal i el grau de desenvolupament en el moment de la diagnosi, del qual dependrà el tipus de tractament.
Tractament
El tractament del càncer renal varia segons el tipus de càncer i el grau de desenvolupament que hagi atès en el moment de determinar-ne la diagnosi.
En el cas de l’adenocarcinoma renal, quan el tumor es troba ben localitzat, hom efectua una nefrectomia o extirpació quirúrgica del ronyó. En aquesta intervenció s’extirpen també els ganglis limfàtics de la zona per tal de prevenir la possibilitat d’una disseminació. També es pot efectuar l’extirpació dels teixits on hi podria haver metàstasis, si no són nombrosos.
Complementàriament, s’apliquen d’altres mètodes terapèutics que no són guaridors, però que poden endarrerir el desenvolupament del tumor i les metàstasis i n’atenuen els símptomes. Així, la radioteràpia o aplicació de radiacions ionitzants és útil en el cas de les metàstasis òssies, especialment com a tractament del dolor que causen. En el cas de les metàstasis múltiples, que no poden ésser extirpades, hom recorre a la quimioteràpia o administració de medicaments citostàtics que inhibeixen el desenvolupament de les cèl·lules canceroses, si bé fins ara no s’ha demostrat que cap dels quimioteràpics assajats sigui realment eficaç. Recentment s’ha establert la immunoteràpia com a mesura de lluita contra el tumor renal que intenta de reforçar les defenses pròpies de la persona per tal que així pugui combatre la massa tumoral restant després de la cirurgia; els assaigs han aconseguit un efecte bastant positiu en emprar fàrmacs com l’interferó.
En el cas del nefroblastoma hom efectua gairebé sempre la nefrectomia o extirpació del ronyó afectat. També se solen indicar medicaments citostàtics que eviten el desenvolupament de més tumors a partir de les cèl·lules canceroses que sovint es disseminen, fins i tot en la mateixa intervenció. La quimioteràpia, especialment amb l’ús de fàrmacs com l’actinomicina i la vinblastina, com també la radioteràpia, s’han demostrat molt útils en el tractament del nefroblastoma, de manera que són administrats, ja sigui abans o després de la cirurgia. Igualment, donat cas que s’hagin detectat metàstasis, s’efectua una intervenció quirúrgica per a extirpar-les.
Pronòstic
El pronòstic de l’adenocarcinoma renal varia segons el grau de desenvolupament en el moment de la diagnosi i el tractament. Així, el 65% de les persones sobreviuen al cap de cinc anys si el tractament s’inicia quan el tumor es troba ben localitzat al ronyó, sense arribar a afectar ni tan sols les vies urinàries superiors. La supervivència es redueix a la meitat dels casos si la malaltia ja ha envaït les vies urinàries superiors o bé presenta trombes tumorals en la vena renal. El pronòstic és molt pitjor si s’ha produït una disseminació en els ganglis limfàtics regionals o en d’altres òrgans, ja que en aquest cas solament sobreviuen el 8% de les persones afectades al cap de cinc anys.
El nefroblastoma presenta un pronòstic més favorable. Així, la malaltia es considera gairebé guarida si la persona que n’és afectada sobreviu dos anys després d’haver-ne establert la diagnosi, perquè les complicacions mortals d’aquest tipus de càncer se solen manifestar durant aquest període. Amb aquest criteri, hom considera que en un 80% dels casos tractats abans que es produeixin metàstasis s’aconsegueix el guariment total de la malaltia. Fins i tot en els casos en què ja es presenten metàstasis en ésser tractats, el pronòstic és relativament bo, ja que la supervivència és del 40 o 50% al cap de dos anys.