Definició
És anomenada obstrucció urinària qualsevol alteració que origini una interrupció del flux d’orina en un punt determinat del seu curs per l’interior de les vies urinàries, des dels calzes renals fins a l’exterior.
La denominació uropatia obstructiva inclou una sèrie de trastorns que poden aparèixer a conseqüència d’una obstrucció urinària, a causa de l’acumulació d’orina a la part de l’aparell urinari situada per sobre del punt d’obstrucció.
El terme retenció urinària és emprat per a fer referència a un tipus d’uropatia obstructiva que consisteix en la impossibilitat —completa o parcial— d’evacuar l’orina continguda a la bufeta, a causà de l’existència d’una obstrucció en el trajecte de sortida de la bufeta o en el de la uretra.
Tipus
Hom diferencia diversos tipus d’obstrucció urinària segons el grau d’obstrucció, el temps en què es desenvolupa el trastorn i el nivell del sistema urinari en què es produeix.
Pel que fa al grau d’obstrucció, hom diferencia l’obstrucció urinària completa, en què s’interromp completament el pas d’orina a través de la via urinària afectada, i l’obstrucció urinària incompleta, en què l’obstrucció no és absoluta i per tant permet el flux d’orina, per bé que en una quantitat inferior a la normal.
Segons el temps en què es desenvolupa el trastorn, hom diferencia l’obstrucció urinària aguda, caracteritzada pel fet que apareix de manera sobtada i es manté poc temps, i l’obstrucció urinària crònica, que típicament es desenvolupa de manera progressiva i persistent durant bastant de temps.
Segons el nivell en què es presenta l’obstrucció, hom distingeix entre l’obstrucció urinària infravesical, en què l’obstrucció es produeix a la bufeta o la uretra i origina una retenció urinària, i l’obstrucció urinària supravesical, en què l’obstrucció es produeix per sobre d’aquestes estructures, ja sigui al nivell de l’urèter o de la pelvis renal. A més, l’obstrucció urinària pot ésser unilateral o bilateral, segons que afecti respectivament un costat o bé tots dos.
De fet, els tres criteris de classificació esmentats es combinen entre si de manera que, per exemple, es pot produir una obstrucció urinària infravesical crònica incompleta, o una obstrucció urinària supravesical aguda completa.
Causes
Hi ha nombrosos trastorns de l’aparell urinari que poden originar algun tipus d’obstrucció urinària o més d’un.
Una de les causes més habituals és la litiasi urinària, que pot provocar una obstrucció urinària a causa de l’inseriment d’un càlcul en qualsevol part de les vies urinàries i obturar el conducte per on flueix
l’orina. Segons la grandària del càlcul i el nivell on queda situat, pot causar gairebé qualsevol tipus d’obstrucció urinària. Així, per exemple, els càlculs urinaris que s’expulsen des del ronyó cap a l’exterior poden originar inicialment una obstrucció urinària supravesical aguda completa quan davallen per l’urèter; en aquesta fase, l’obstrucció és generalment unilateral, ja que és possible l’evacuació d’orina a través de l’altre urèter. Posteriorment, en passar per la uretra, el mateix càlcul ocasiona en alguns casos una obstrucció urinària infravesical aguda que, si és completa, impedeix la micció. En altres casos, els càlculs més grossos que no poden ésser expulsats a l’exterior ocasionen una obstrucció crònica, en general a nivell supravesical.
De fet, qualsevol material sòlid que davalli per l’interior de les vies urinàries és capaç de produir una obstrucció urinària pel mateix mecanisme que la litiasi. Així, per exemple, poden originar una obstrucció coàguls de sang procedents d’una hemorràgia, o bé fragments de teixit renal despresos a causad’una necrosi de papil·la.
Un altre tipus de causes són els tumors desenvolupats en qualsevol òrgan de l’aparell urinari, ja que poden obstruir les vies urinàries progressivament. De manera semblant, diversos trastorns dels
organs propers a les vies urinåries poden fer pressió sobre aquestes vies i ocasionar una obstrucció, com ara en el cas d’hipertròfia prostàtica, càncer de pròstata, o fibrosi retroperitoneal; o també a conseqüència d’adenopaties, és a dir, ganglis limfatics engrossits, a prop de les vies urinàries. En tots aquests casos se sol establir una uropatia obstructiva crònica, que al començament és incompleta i que si evoluciona pot arribar a ésser completa.
Igualment, una obstrucció urinària aguda també pot ésser causada per traumatismes de les vies urinàries, sobretot els que es produeixen a nivell infravesical.
Són menys freqüents les obstruccions causades per anomalies anatòmiques de les vies urinàries, bé siguin congènites o causades després del naixement. En aquest grup de causes destaquen sobretot la fimosi en grau extrem; les vàlvules uretrals congènites; l’estenosi ureteral congènita; l’urèter retrocavus, i l’estenosi congènita pielo-ureteral.
A més d’obstruccions mecàniques, com totes les anteriors, es pot produir una obstrucció deguda a una alteració del funcionament dels mecanismes que intervenen en la micció, com s’esdevé en el cas de la bufeta neurògena. Així, es produeix una obstrucció infravesical crònica completa o incompleta, per bé que de vegades s’alternen fases d’ambdós tipus.
Símptomes i evolució
A més dels símptomes propis de cadascun dels trastorns causals esmentats, la uropatia obstructiva origina una sèrie de manifestacions que varien segons el tipus d’obstrucció, ja que les repercussions són molt diferents segons el grau i el nivell que presenta l’obstrucció.
L’obstrucció urinària supravesical aguda unilateral, deguda molt sovint a la litiasi urinària, ocasiona els símptomes característics del còlic nefrític, descrits en l’article corresponent a aquesta malaltia. El símptoma més característic és el dolor que afecta la regió lumbar, irradiat cap al baix ventre i els genitals, que és causat per la distensió de les vies urinàries. A més de les molèsties doloroses, però, l’obstrucció urinària per la localització d’un càlcul provoca una alteració en el funcionament renal, perquè la retenció d’orina per sobre de l’obstrucció origina l’augment de la pressió a l’interior de l’urèter, la pelvis i els calzes renals. Aquesta pressió efectuada per l’orina retinguda es transmet als túbuls renals, i origina fins i tot la pujada de l’orina des de la pelvis renal cap als túbuls, la qual cosa és anomenada reflux pielo-canalicular. Aquest reflux produeix un increment de la pressió a l’interior dels túbuls renals, que fins i tot arriba a superar la pressió dels glomèruls renals, les estructures on s’inicia la formació d’orina. En aquesta situació, s’interromp la filtració de substàncies a nivell dels glomèruls renals, de manera que el ronyó afectat deixa de funcionar i no elabora orina. Tanmateix, però, davant la interrupció de la formació d’orina, es desencadenen uns mecanismes compensadors. Així, es produeix de manera reflexa un augment del flux sanguini renal, que provoca un increment de la pressió en els glomèruls renals i tendeix a recuperar la situació. D’altra banda, quan arriba a una pressió elevada, l’orina acumulada s’infiltra als teixits intersticials del ronyó, on és reabsorbida pels vasos limfàtics i les venes renals, de manera que davalla la pressió en la pelvis renal i en els túbuls. Així, la pressió glomerular torna a superar la pressió tubular, i es reprèn la formació d’orina. Tanmateix, però, si l’obstrucció es manté, la nova orina elaborada no pot ésser eliminada, s’acumula i, per tant, augmenta encara més la pressió en la pelvis renal. Així, la pressió tubular tornarà a superar la pressió glomerular, i la filtració d’orina al glomèrul s’interromprà novament. Els mecanismes compensadors es tornen a desencadenar, i aquest cicle es va repetint fins que la quantitat d’orina retinguda supera la capacitat de reabsorció dels vasos limfàtics i les venes. Fins i tot, si la pressió en la pelvis renal s’incrementa molt, es poden arribar a esquinçar els teixits distesos, especialment en llur punt més feble, que és la unió entre la pelvis i els calzes renals. En aquest cas, a través d’aquest esquinçament l’orina s’extravasa cap a la cavitat retroperitoneal, de manera que davalla la pressió de les vies urinàries, i es redueix per tant la distensió de les estructures urinàries. Així, es redueix o desapareix del tot el dolor típic del còlic renal, causat per la distensió de les vies urinàries. Tanmateix, però, l’orina extravasada irrita, per la part posterior, el peritoneu —la membrana que envolta els òrgans abdominals—, i aleshores es pot manifestar un dolor abdominal intens i un cert grau d’ili paralític. Generalment, si l’obstrucció és eliminada, es restableix completament la funció renal sense conseqüències. En alguns casos, però, si l’orina retinguda conté microorganismes, en extravasar-se els dissemina al voltant del ronyó, i pot causar infeccions, com ara perinefritis o abscessos perirenals. Fins i tot, en alguns casos poc nombrosos, l’esquinçament de les vies urinàries és molt important i cal efectuar un tractament quirúrgic per tal de reconstruir-les. De totes maneres, malgrat les alteracions esmentades, en tots els casos d’obstrucció urinària supravesical aguda unilateral la funció renal global se sol mantenir, ja que en aturar-se el funcionament d’un ronyó, l’altre incrementa la seva activitat.
L’obstrucció urinària supravesical aguda bilateral constitueix un trastorn estrany. En aquest cas, els trastorns esmentats afecten el funcionament d’ambdós ronyons, de manera que l’evacuació d’orina es pot interrompre completament i es produeix anúria o abscència de micció. El trastorn és més greu que l’obstrucció unilateral, ja que en obstruir-se la via d’evacuació d’ambdós ronyons, s’altera la funció renal global, i si no se soluciona l’obstrucció es pot presentar una insuficiència renal aguda, amb les manifestacions i les complicacions pròpies d’aquest trastorn.
En l’obstrucció urinària supravesical crònica apareixen trastorns similars a l’aguda, però de manera més progressiva i amb conseqüències més greus a llarg termini. A causa de l’obstrucció crònica, l’urèter obstruït es manté ple d’orina i es dilata cada vegada més fins que fins i tot les seves parets s’aprimen a causa de la distensió permanent. Aquesta distensió es transmet igualment a la pelvis i als calzes renals, que, en engrossir-se, comprimeixen els teixits renals i impedeixen el funcionament dels nefrons, i fins i tot arriben a destruir-los. Per tant, es va instaurant una hidronefrosi, un trastorn que consisteix en un augment de la grandària del ronyó, que es troba molt alterat, ja que amb la dilatació exagerada dels calzes renals i la pelvis renal, queda reduït a una capa prima de teixit inactiu. En un començament, si l’obstrucció se soluciona, és possible de recuperar la funció dels nefrons que no hagin estat destruïts, i el ronyó pot tornar a funcionar. Ara bé, si l’obstrucció es manté durant molt de temps les lesions esdevenen irreversibles i el ronyó afectat ja no podrà tornar a funcionar de manera adequada. Aquesta evolució desfavorable és accelerada en molts casos per l’aparició d’infeccions urinàries, que són habituals, ja que els gèrmens es desenvolupen amb facilitat en l’orina estancada. Malgrat tot, si l’obstrucció és unilateral, el ronyó no afectat pot suplir les funcions del ronyó malalt i és possible de mantenir una funció renal global normal. Tanmateix, quan l’obstrucció és bilateral, s’alteren les funcions renals globalment, i s’instaura una insuficiència renal crònica, amb totes les manifestacions i les complicacions pròpies d’aquest trastorn.
L’obstrucció urinària infravesical aguda sol ésser completa, i origina la retenció urinària típica. La manifestació característica d’aquest trastorn és una impossibilitat absoluta d’orinar, encara que la persona afectada en tingui moltes ganes, ja que l’orina no pot passar des de la bufeta cap a l’exterior. L’orina acumulada va dilatant progressivament la bufeta urinària, i pot causar una sensació dolorosa per sobre del pubis, i fins i tot una dilatació del ventre. Davant d’aquesta situació, la persona afectada se sol sentir molt inquieta, i experimenta un malestar general indefinit. Si se soluciona l’obstrucció, ja sigui espontàniament o amb el tractament adequat, l’orina és evacuada i el trastorn se soluciona sense complicacions. En canvi, si l’obstrucció no se soluciona, al cap d’unes hores l’orina té dificultat per a seguir el seu camí al llarg dels urèters i ocasiona els mateixos trastorns que es descriuen en l’obstrucció supravesical aguda. En aquest cas, a més, s’afecten sempre ambdós costats, de manera que s’altera la funció d’ambdós ronyons i es pot presentar una insuficiència renal aguda.
L’obstrucció urinària infravesical crònica, que sovint és causada en els homes per trastorns prostàtics, se sol presentar de manera progressiva; per això inicialment sol ésser incompleta i solament en fases molt avançades esdevé total. De fet, és habitual que els primers símptomes es presentin de manera tan amagada que al principi el pacient no hi dóna importància i no demana assistència mèdica. La primera manifestació sol ésser una pèrdua de força del doll d’orina, que, en lloc de descriure la típica forma d’arc, cau verticalment. Fins i tot, a causa de la pèrdua de força, el flux d’orina esdevé turbulent, es divideix, i la micció acaba amb un goteig terminal. D’altra banda, com que l’obstrucció no en permet el pas lliure, una quantitat determinada de l’orina queda retinguda a la bufeta, de manera que poc després de la micció es torna a sentir necessitat d’orinar. Així es manté una sensació persistent d’haver d’orinar, anomenada tenesme vesical, i es produeixen miccions molt freqüents però poc importants, la qual cosa s’anomena polaquiúria. Si l’obstrucció va progressant s’instaura a més una sensació de dificultat per a orinar anomenada disúria. En aquests casos, la quantitat d’orina acumulada va augmentant progressivament, fins que finalment, quan la bufeta es troba plena del tot, l’orina és evacuada per la mateixa força exercida per l’orina retinguda i es produeix una micció per vessament, que flueix gota a gota. D’altra banda, com que en l’orina retinguda els gèrmens es desenvolupen amb facilitat, són freqüents les infeccions urinàries, que poden originar coïssor en orinar, emissió d’orina tèrbola i hematúria. Si l’obstrucció se soluciona definitivament, ja sigui de manera espontània o amb el tractament oportú, la micció es pot recuperar normalment sense complicacions. En canvi, si l’obstrucció persisteix, l’orina s’arriba a acumular també als urèters i provoca els mateixos trastorns que es presenten en la uropatia obstructiva supravesical bilateral, que aboquen a una insuficiència renal crònica.
Diagnosi
La diagnosi de l’obstrucció urinària es basa en l’aparició de les manifestacions descrites per a cadascun dels tipus.
Per a confirmar-la, hom efectua una exploració física en què es poden detectar alguns signes característics de l’obstrucció. Així, per exemple, en el cas de retenció urinària es pot palpar l’anomenat globus vesical, que consisteix en una distensió per sobre del pubis corresponent a la bufeta dilatada i que quan és percudida origina un so amortit.
Quan l’absència de micció és absoluta i es vol saber el nivell de les vies urinàries en què s’ha produït l’obstrucció és útil d’efectuar un sondatge urinari que consisteix a introduir una sonda a través del meat uretral. Així, si l’obstrucció és infravesical, en introduir la sonda es venç l’obstacle i l’orina pot ésser evacuada.
En general cal efectuar algunes exploracions complementàries per a confirmar-ne la diagnosi i avaluar-ne la gravetat. Entre les exploracions habituals, destaquen les ecografies i les radiològiques. Essent la litiasi la causa principal d’obstrucció del tram urinari superior, i per tant de la síndrome clínica del còlic renal, en la pràctica es comença l’exploració amb una radiografia simple, gràcies a la qual en molts casos es pot detectar l’existència d’un càlcul. Tot seguit es practica una ecografia, que posa de manifest la dilatació del sistema pielo-calicial i evidencia que efectivament el dolor és degut a l’obstrucció ureteral. Tanmateix, però, com que poques vegades l’ecografia permet de definir el nivell de l’obstrucció, en general cal recórrer a d’altres exploracions radiològiques. En aquests casos, hom procedeix a efectuar una pielografia intravenosa, un estudi realitzat després que s’ha administrat als raigs X una substància de contrast que es filtra al ronyó i ocupa l’interior de les vies urinàries. Aquesta prova palesa de vegades alteracions característiques, com s’esdevé en el cas d’una uropatia aguda supravesical, ja que aleshores al costat afectat se sol detectar l’anomenat ronyó mut, és a dir, una placa en què és evident que el ronyó no excreta el contrast perquè ha deixat de funcionar. En alguns casos és útil d’efectuar tomografies, és a dir, radiografies per plans, per a localitzar la causa de l’obstrucció. També pot ésser eficaç la urografia retrògrada, que permet d’observar si el medi de contrast introduït des de la part inferior de les vies urinàries es deté en el punt on hi ha l’obstrucció.
L’endoscòpia urinària és molt útil per a establir la diagnosi de les obstruccions infravesicals, ja que permet d’observar directament el trastorn que causa l’obstrucció.
Per a valorar el grau d’afecció de la funció renal causat per l’obstrucció, també és útil l’anàlisi de sang, que pot posar de manifest, per exemple, un increment de la concentració sanguínia d’urea consegüent a una insuficiència renal.
Tractament
El tractament de fons de la uropatia obstructiva es basa en l’eliminació de la causa de l’obstrucció, sempre que sigui possible, amb els mètodes adequats en cada cas. Tanmateix, mentre hom procedeix a diagnosticar-ne la causa amb exactitud i efectuar-ne el tractament específic, cal de vegades aplicar algun tractament que solucioni de seguida l’obstrucció i les possibles complicacions. Aquestes mesures desobstructives, que en alguns casos poden ésser l’únic tractament possible, difereixen segons el tipus d’obstrucció que es presenta.
En el cas de retenció urinària sol caldre d’efectuar un cateterisme uretral o sondatge urinari, consistent en la introducció d’una sonda pel meat uretral fins que s’ateny la bufeta de l’orina, per tal de poder evacuar-ne l’orina. Les sondes que s’utilitzen actualment són de material plàstic i n’hi ha diversos tipus, de material més o menys rígid, que se seleccionen segons la dificultat que presenta l’obstacle que cal vèncer i el temps que s’hagin de deixar aplicades. Així, quan l’obstacle ofereix molta resistència i la sonda no ha de quedar col·locada, s’empren catèters de plàstic rígid. En canvi, quan la sonda ha de romandre col·locada de manera permanent o semi-permanent, s’utilitzen catèters flexibles, que diposen a l’extrem d’un globus inflable, el qual és accionat des de l’exterior després que s’ha col·locat la sonda, i evita que pugui sortir. Quan la sonda es deixa col·locada se sol connectar a una bossa on es va recollint l’orina.
Quan l’obstrucció és provocada per una estretor de la uretra, la mateixa causa pot impedir la introducció de la sonda. En aquests casos, cal de vegades introduir prèviament una bugia o dilatador, un dispositiu allargat i rígid que presenta un eixamplament a l’extrem. Amb la introducció progressiva de bugies d’una grandària cada vegada més gran és possible de dilatar el diàmetre de la uretra.
Si l’obstrucció uretral impedeix fins i tot la introducció de bugies, cal en alguns casos efectuar una punció suprapúbica, que consisteix en la introducció d’una agulla gruixuda o trocar a través de la paret abdominal, per sobre del pubis, fins que arriba a la bufeta. A través del trocar es passa un catèter que permet de buidar la bufeta.
En els casos que l’obstrucció es localitza a nivell supravesical, l’orina es pot drenar amb una nefrostomia percutània, que consisteix a efectuar una punció en la zona lumbar fins que arriba a la pelvis renal. En aquest cas, la introducció del catèter s’efectua sota control radiològic o ecogràfic, gràcies a una guia que penetra per l’interior de l’agulla.
Els mètodes endoscòpics poden ésser també útils per a desobstruir la via urinària. Així, en el cas d’obstrucció infravesical, amb l’endoscopi es pot observar directament la causa de l’obstrucció i eliminar-la. En l’obstrucció supravesical, a través de l’endoscopi es pot introduir un catèter fi i adreçar-lo cap a l’urèter fins que venç l’obstrucció.
En alguns casos cal recórrer a la cirurgia per a desobstruir la via urinària. Fins i tot, si s’ha desenvolupat una hidronefrosi cal efectuar l’extirpació del ronyó.
Quan, a través de qualsevol dels mètodes esmentats, s’obté una via de drenatge de l’orina, hom no buida directament tota l’orina acumulada, perquè en aquest cas es podria presentar l’anomenada síndrome de desobstrucció. Aquest trastorn s’esdevé si es desobstrueix sobtadament, ja que en recuperar-se la funció renal s’eliminen ràpidament les substàncies acumulades a la sang durant l’obstrucció, com la urea. Aquestes substàncies, en ésser excretades pel ronyó, contenen igualment una gran quantitat d’aigua i sals, com el sodi i el potasi. Així, per tant, es produeix una poliúria massiva, és a dir una eliminació exagerada d’aigua i sals que origina una deshidratació, que pot ocasionar trastorns de la consciència i en alguns casos fins i tot coma. Per a evitar aquest trastorn, el catèter s’obre i es tanca alternativament, de manera que l’eliminació d’orina i la recuperació de la funció renal s’efectuen progressivament. Així i tot, en alguns casos es produeix una poliúria i cal administrar aigua i sals amb un gota a gota intravenós per a evitar la deshidratació.
En qualsevol cas, si a causa de l’obstrucció s’ha esdevingut una insuficiència renal, hom efectua el tractament propi d’aquest trastorn, que en els casos més avançats pot requerir la diàlisi.