Definició
Són anomenades traumatismes nasals les alteracions anatòmiques i funcionals degudes a un impacte mecànic sobre el nas.
Causes i freqüència
Els traumatismes nasals són causats per impactes mecànics produïts contra la regió de la cara. El nas és la part del rostre que més sovint és afectada pels traumatismes facials pel fet que és prominent, i per tant la primera zona que rep l’impacte.
Els traumatismes nasals s’esdevenen sobretot en la infància, com a resultat d’accidents casuals. L’elevada freqüència d’aquest tipus de traumatismes en aquesta edat és deguda al fet que els infants vigilen menys que els adults, i llurs reaccions de protecció són més lentes. Així, sovint no tenen temps de protegir-se amb les mans quan cauen a terra o es donen un cop contra una paret, i experimenten traumatismes nasals.
En els adults, els traumatismes nasals s’esdevenen molt sovint en baralles o agressions, per un cop de puny o un cop amb un objecte dur al nas. De vegades són el resultat d’una col·lisió causada per un moviment intempestuós en una pràctica esportiva. Els accidents de trànsit que causen la col·lisió del cap contra el parabrisa són també una causa relativament freqüent de traumatismes nasals.
Tipus i manifestacions
Segons el mecanisme causant del traumatisme, la força i la direcció de l’impacte s’enregistren diversos tipus de traumatismes.
El més habitual és la contusió simple, que consisteix en un traumatisme sense esquinçament de la pell, els ossos o els cartílags, ni alteració de l’articulació entre ells. En aquest tipus de traumatisme la part cartilaginosa de l’envà nasal es pot flectir de manera sobtada i transitòria o bé la pell que cobreix els ossos del dors del nas pot comprimir-se contra els mateixos ossos. Qualsevol d’aquests dos trastorns origina la irritació de terminals nerviosos ? que causa un dolor intens. El dolor pot constituir l’única manifestació inicial, però, de vegades, sobretot en els infants, es presenta també epistaxi o hemorràgia nasal, generalment poc intensa i de curta durada, deguda a l’esquinçament d’alguns petits vasos sanguinis a causa de la flexió de l’envà nasal. De totes maneres, al cap de pocs minuts es produeix la inflamació de la zona, especialment manifesta en l’arrel nasal. Aquesta inflamació es pot mantenir durant alguns dies, per bé que posteriorment guareix sense complicacions.
Quan l’impacte mecànic és molt intens pot arribar a causar un enfonsament notable del dors del nas que empenyi els ossos i els cartílags subjacents i en provoqui el trencament o bé el desplaçament dels uns damunt els altres. En general, la piràmide nasal es fractura pels punts de menor resistència: les sutures laterals, el terç caudal dels ossos i el cartílag septal.
El desplaçament sense fractura dels elements del nas més freqüent és la disjunció septo-vomeriana, que consisteix en un desplaçament del cartílag de l’envà, que surt del solc del peu de l’envà on normalment se situa i queda desplaçat lateralment. Aquest tipus de traumatisme afecta sobretot infants petits. Pot tenir lloc durant el mateix naixement a causa de la compressió del nas en passar pel canal del part. En aquest cas l’infant neix amb el nas camús, i sobre un costat del nas es produeix una prominència que correspon al peu del cartílag desplaçat.
Les fractures dels ossos del nas constitueixen el tipus de traumatisme nasal més freqüent en les persones adultes, causat per un impacte potent sobre el nas. Originen un dolor intens, especialment localitzat als punts per on s’ha produït la fractura. En general es manifesta immediatament una epistaxi a causa de l’esquinçament de vasos sanguinis en la mucosa que cobreix els ossos fracturats. Una altra manifestació de la fractura és la deformació del nas, deguda al desplaçament dels ossos fracturats. Tanmateix, però, la deformitat pot ésser poc evident al cap d’alguns minuts pel fet que de seguida es manifesta una gran tumefacció del nas que n’altera l’aspecte exterior i impedeix d’observar si les seves estructures es troben desplaçades. Posteriorment se sol produir un hematoma o una acumulació de sang per sota la pell que se sol localitzar al solc naso-genià i s’estén cap a les parpelles adoptant una forma similar a un monocle o unes ulleres.
Diagnosi
En la diagnosi dels traumatismes nasals són fonamentals els símptomes i l’examen de la persona accidentada. A més dels símptomes descrits, en palpar el nas hom descobreix una crepitació característica.
La rinoscòpia pot ésser útil per a observar si s’han produït desplaçaments interns de les estructures nasals.
Hom confirma la diagnosi dels traumatismes nasals amb la pràctica de radiografies en diverses posicions. En general, s’efectuen dues radiografies del nas, una de base i una altra de perfil.
Complicacions
Els traumatismes nasals que afecten l’envà del nas poden originar la formació d’un hematoma de l’envà. Aquest hematoma consisteix en una acumulació de sang entre el cartílag de l’envà nasal i el pericondri, que és una fina capa de teixit conjuntiu que la cobreix. Es pot presentar a conseqüència d’una contusió nasal sense fractura, i es manifesta únicament per un dolor intens. Es diagnostica fonamentalment amb una rinoscòpia, i s’observa com una tumoració a l’envà.
Quan l’hematoma de l’envà no és tractat adequadament, es transforma al cap de pocs dies en un abscés de l’envà nasal, una acumulació de pus a l’envà. Es manifesta pel fet que l’hematoma dificulta l’aportació de sang oxigenada i substàncies nutritives a les cèl·lules de l’envà, que poden arribar a morir. El teixit desvitalitzat constitueix un medi idoni per al desenvolupament microbià, de manera que habitualment s’hi produeix una infecció. L’acumulació de gèrmens i cèl·lules immunitàries mortes origina la formació de pus, que s’acumula i dóna lloc a l’abscés. Es manifesta amb un increment de la intensitat del dolor i amb la inflamació de la base del nas, que esdevé vermella i tumefacta. També són freqüents els símptomes generals propis de qualsevol infecció, com ara febre i mal de cap. És diagnosticada a través d’una rinoscòpia, que permet d’observar la tumefacció corresponent a l’abscés.
Una altra complicació possible és la perforació de l’envà nasal. Es produeix quan el traumatisme origina un trastorn de la irrigació sanguínia de l’envà nasal per ambdós costats. En deixar de rebre completament l’aportació sanguínia, les cèl·lules de tot el gruix de l’envà moren i es produeix la perforació. Es manifesta amb molèsties en respirar, acompanyades de sensació d’obstrucció nasal, originades pels corrents d’aire que passen per la perforació.
Els traumatismes nasals també poden causar deformacions nasals que inicialment solen ésser reversibles si se n’efectua el tractament adequat. Si no es tracta correctament, però, la deformitat pot persistir. En els infants petits, el defecte pot semblar inicialment poc greu, però a mesura que l’infant creix es pot anar accentuant. La deformitat origina de vegades trastorns respiratoris que s’incrementen amb el desenvolupament, com també alteracions estètiques.
De vegades els traumatismes nasals no es limiten al nas, sinó que l’impacte es transmet als ossos del crani amb què s’articula i es produeixen fractures crànio-facials complexes. Les fractures dels ossos del crani poden causar lesions als òrgans del sistema nerviós subjacent i originar diversos tipus de traumatismes crànio-encefàlies. La fractura dels ossos del crani es pot manifestar a nivell del nas amb la sortida d’un líquid clar, corresponent al líquid cèfalo-raquidi contingut al crani, i amb una pèrdua del sentit de l’olfacte si s’ha produït una lesió del nervi olfactori.
Tractament
Immediatament després del traumatisme és útil l’aplicació de gel o compreses fredes sobre el nas, perquè el fred provoca una contracció dels vasos sanguinis que disminueix el desencadenament de la inflamació i afavoreix la interrupció de l’epistaxi.
D’altra banda, les contusions simples es tracten amb l’administració de medicaments antiinflamatoris fins que els símptomes cedeixen.
Les fractures i les dislocacions s’han de tractar de seguida per a evitar que hi hagi complicacions irreversibles. Si és possible, hom procura d’efectuar-ne el tractament abans de les vint-i-quatre hores, o bé uns dies després, quan ha cedit la inflamació inicial, però sempre abans que hagi passat una setmana. En primer lloc cal reduir la fractura, és a dir, col·locar les estructures desplaçades en la posició anatòmica que els correspon normalment. Per tal de fer-ho, després d’administrar anestèsia general o local, s’introdueix en la fossa nasal un instrument llarg i sense punta amb l’ajut del qual es col·loquen manualment els fragments d’os en la posició que els correspon. Després que la fractura s’ha reduït, s’immobilitzen els ossos fixant-los per dintre del nas i per fora. Internament es fixen amb una obturació de les fosses nasals. Exteriorment, s’aplica un guix que cobreix el nas i es manté en posició amb esparadraps al front i la cara.
Si hom efectua el tractament al cap de vuit dies d’haver-se produït la fractura, en general no és possible de reduir-la correctament perquè ja ha començat a soldar-se. En aquests casos, de vegades cal efectuar una intervenció quirúrgica, com una rino-septoplàstia, com les realitzades en el tractament de les deformitats nasals.
Quan es forma un hematoma o un abscés en l’envà nasal s’efectua una incisió en la mucosa a través de la qual s’extreu la sang o el pus que s’hi han acumulat. D’altra banda, se sol extirpar una petita porció de mucosa perquè es pugui anar eliminant la sang o el pus si torna a sagnar i no es formi un nou hematoma o abscés.
Quan hi ha una perforació de l’envà nasal, cal de vegades realitzar una intervenció quirúrgica per a tancar l’orifici. Així, s’efectua un desplaçament de la mucosa pels dos costats fins que la comunicació es tanca.