Definició
És anomenada pneumotòrax l’acumulació d’aire en la cavitat pleural, és a dir, en l’espai comprès entre la membrana que cobreix els pulmons i la que revesteix per dins la paret toràcica. L’aire pot entrar en aquest espai a través d’una ferida toràcica, o bé per un esquinçament en la superfície pulmonar, provocada per una malaltia pulmonar o bé produïda espontàniament, i la seva acumulació origina trastorns respiratoris causats per compressió del pulmó.
Causes i tipus
L’entrada d’aire en la cavitat pleural es pot produir per una obertura a la paret toràcica que la posi en contacte amb l’aire atmosfèric de l’exterior, o bé per una obertura a la superfície del pulmó que el faci entrar a l’interior dels alvèols.
En condicions normals, la cavitat pleural, és a dir, l’espai comprès entre la pleura visceral —la membrana que cobreix els pulmons— i la pleura parietal —la membrana que revesteix l’interior de la paret toràcica— és gairebé inexistent. Normalment, els dos fulls de la pleura es troben gairebé enganxats l’un a l’altre, perquè entre ells només hi ha una fina pel·lícula de líquid la funció del qual és facilitar el desplaçament d’una membrana sobre l’altra en els moviments respiratoris. Tanmateix, però, l’apropament d’ambdós fulls pleurals es pot alterar d’una manera relativament fàcil, ja que la paret toràcica estira la pleura parietal cap enfora, mentre que els pulmons tendeixen a atreure la pleura visceral cap a l’interior; així, les parets de la cavitat pleural es troben sotmeses a dues forces de sentit contrari. De totes maneres, malgrat que aquestes forces tendeixen a expandir l’espai pleural, en condicions normals la cavitat no es dilata, ja que no es comunica amb l’exterior, ni amb l’interior de cap víscera. Per aquesta raó, aquestes forces antagòniques fan que la pressió a l’interior de la cavitat pleural sigui negativa, és a dir, inferior a la pressió atmosfèrica. Si per qualsevol causa s’estableix una comunicació entre la cavitat pleural i l’interior dels pulmons o l’aire atmosfèric, ràpidament es produeix el pas d’aire a l’interior de la cavitat pleural per tal d’igualar les pressions als dos costats de la comunicació, la qual cosa constitueix el pneumotòrax. Aquest accés d’aire a la cavitat pleural es pot produir per diverses causes que originen tipus de pneumotòrax diferents.
És anomenat pneumotòrax espontani l’entrada d’aire en la cavitat pleural, procedent dels pulmons, produïda de forma espontània, és a dir, per exemple, sense cap traumatisme previ. Hi ha dues varietats d’aquest tipus de pneumotòrax: secundari i primari.
L’anomenat pneumotòrax espontani secundari es presenta en persones que pateixen prèviament d’alguna malaltia pulmonar que pot ocasionar una obertura al pulmó. Així, es pot presentar en les persones afectades per una malaltia pulmonar obstructiva crònica, com emfisema, bronquitis crònica o asma bronquial. En aquests casos, a causa de l’obstrucció bronquial pròpia d’aquestes malalties, s’esdevé una acumulació d’aire als alvèols, que es dilaten. A causa d’aquesta dilatació es pot esquinçar algun alvèol i es produeix l’escapament d’aire que origina un pneumotòrax. En general, el pneumotòrax secundari té lloc en les crisis agudes d’aquestes malalties, perquè és aleshores quan l’obstrucció bronquial és més important. Igualment, es pot originar un pneumotòrax espontani secundari en les malalties pulmonars que provoquen un enduriment de les parets alveolars que les fa fràgils, com és el cas de la fibrosi pulmonar.
El pneumotòrax espontani primari es presenta en persones que no pateixen prèviament de cap malaltia pulmonar. S’esdevé generalment per trencament d’una petita vesícula aèria que es forma en la superfície pulmonar, per mecanismes desconeguts. No es coneix la causa d’aquest tipus de pneumotòrax, per bé que es creu que pot ésser relacionada amb el tabaquisme, ja que en general afecta persones fumadores, sobretot homes joves, prims i alts.
És anomenada pneumotòrax traumàtic la penetració d’aire en la cavitat pleural provocada per una perforació de la paret toràcica o per l’esquinçament de la superfície pulmonar, a conseqüència d’un traumatisme o d’un procediment mèdico-quirúrgic. En el cas dels traumatismes toràcics, es pot originar un pneumotòrax quan es produeix una ferida que perfora la paret toràcica si un fragment ossi d’una costella fracturada perfora el pulmó, o quan el pulmó s’esquinça a conseqüència de l’impacte rebut. També és possible un accés d’aire a la cavitat pleural a causa de diversos procediments mèdico-quirúrgics, com ara punció pleural, col·locació de catèters en les venes contingudes al tòrax, o biòpsia pulmonar realitzada amb fibrobroncoscòpia. Antigament es practicava, de manera intencionada, un pneumotòrax amb finalitats diagnostiques o terapèutiques, per exemple en la tuberculosi pulmonar, però aquestes tècniques han estat substituïdes per altres procediments més innocus.
Símptomes
El pneumotòrax es presenta generalment d’improvís. El primer símptoma sol consistir en l’aparició sobtada de dolor en un costat del tòrax. En el cas del pneumotòrax espontani primari, el dolor es presenta en una persona que fins aquest moment es trobava bé, i sense que hi hagi cap circumstància especial desencadenant. En els altres tipus de pneumotòrax, prèviament es poden manifestar els símptomes propis de la malaltia pulmonar o del traumatisme responsable. El dolor presenta unes característiques típiques dels trastorns pleurals: és punyent, s’intensifica quan els moviments respiratoris són amplis —com ara en respirar fondo, tossir o riure— i s’atenua en ajeure’s sobre el costat afectat. De vegades el dolor s’irradia a l’espatlla.
Un altre símptoma és la dispnea o sensació de dificultat respiratòria, deguda al fet que l’aire acumulat en la cavitat pleural comprimeix el pulmó i el col·lapsa, de manera que la capacitat respiratòria disminueix. En les persones joves i prèviament sanes, la dispnea sol ésser poc intensa, i sovint només es manifesta en efectuar un esforç. Si el pneumotòrax és de gran magnitud, o la persona afectada pateix d’algun altre trastorn respiratori, el col·lapse pulmonar pot originar una insuficiència respiratòria que bàsicament es manifesta amb dispnea intensa, sudació i cianosi o coloració blavosa de la pell.
També es presenta tos, generalment seca —sense expectoració—, que habitualment la persona que n’és afectada s’esforça a evitar perquè intensifica el dolor.
Evolució i complicacions
L’evolució del pneumotòrax varia segons la magnitud i el tipus de què es tracta. El pneumotòrax espontani primari en molts casos provoca escassos trastorns, ja que l’obertura pulmonar es tanca espontàniament i l’aire és reabsorbit a poc a poc, sense complicacions.
En alguns casos es pot formar un pneumotòrax a tensió o pneumotòrax valvular, una complicació que consisteix en un increment progressiu de la quantitat d’aire acumulat, que cada vegada comprimeix més el pulmó i arriba a desplaçar tots els òrgans continguts al tòrax cap a l’altre costat. S’esdevé quan l’obertura per on entra l’aire té forma de llengüeta i actua com una vàlvula, de manera que s’obre quan l’aire circula en direcció a la cavitat pleural, però es tanca quan tendeix a sortir. Quan es presenta aquesta complicació, la dispnea s’agreuja progressivament i s’instaura una insuficiència respiratòria greu. Igualment, el desplaçament del cor i els vasos sanguinis porta a una insuficiència cardíaca que, sense tractament, amb pocs minuts comporta una aturada càrdio-respiratòria.
Una altra complicació possible, que es presenta en un 1% o 2% dels casos, és el pneumomediastí o acumulació d’aire al mediastí, l’espai situat entre els dos pulmons. L’aire pot passar de la cavitat pleural al mediastí si es produeix un esquinçament en la part central de la pleura. En la majoria dels casos, la quantitat d’aire acumulada al mediastí és escassa i no es presenten trastorns, però quan el pneumomediastí és voluminós, pot comprimir el cor i els grans vasos sanguinis i originar una insuficiència cardíaca. En alguns casos, l’aire puja del mediastí cap al coll, se situa per sota de la pell i origina un emfisema subcutani, que es percep perquè la pell es dilata en aquesta zona i cruix en comprimir-la.
Diagnosi
La diagnosi de pneumotòrax s’estableix a partir dels símptomes descrits. En l’examen físic es poden trobar alguns signes característics. Així, el costat de tòrax afectat es pot trobar bombat, per l’aire retingut. En la percussió del tòrax es comprova que el so produït sobre el costat de tòrax afectat és timpànic, com el que es produeix en percudir un objecte buit. La transmissió de les vibracions vocals, que es percep en col·locar les mans sobre el tòrax mentre el pacient pronuncia paraules ressonants, es troba disminuïda al costat del pneumotòrax. En l’auscultació pulmonar s’observa que en aquest costat el so produït per la dilatació alveolar es troba molt reduït.
La diagnosi es confirma a través de la radiografia de tòrax, a partir de la qual es pot observar que la part externa de la cavitat toràcica és ocupada per aire i que el pulmó es troba desplaçat cap al centre i col·lapsat. Els pneumotòraxs més petits poden passar desapercebuts en les radiografies convencionals, que s’efectuen en la posició d’inspiració. Així, es realitzen radiografies en expiració, ja que d’aquesta manera es redueix el volum del pulmó i s’observa millor el pneumotòrax.
Tractament
El tractament del pneumotòrax varia segons la causa que el provoca i el volum d’aire acumulat en la cavitat pleural.
En el pneumotòrax espontani petit habitualment no cal adoptar mesures especials per tal d’evacuar l’aire acumulat. En aquest cas, s’administren analgèsics per a evitar el dolor i s’efectuen controls periòdics per a comprovar que l’aire és reabsorbit sense complicacions.
En els altres casos, cal efectuar una punció pleural i evacuar l’aire. Quan es tracta d’un pneumotòrax a tensió, la punció ha d’ésser efectuada immediatament. En alguns casos es realitza provisionalment una punció en la part lateral del tòrax amb una agulla connectada a un petit dispositiu que permet la sortida de l’aire, però no l’entrada. Posteriorment, hom efectua el tractament definitiu que consisteix a realitzar, amb anestèsia local, una petita incisió en la mateixa zona, a través de la qual s’introdueix una sonda. Aquesta sonda es connecta a un sistema d’aspiració que manté una pressió negativa en la cavitat pleural. Al cap de poques hores, ja se sol haver eliminat completament l’aire. Tanmateix, però, el drenatge es manté aproximadament una setmana per tal d’assegurar la fixació correcta de les pleures.
En alguns casos, si amb el drenatge pleural no s’aconsegueix d’evacuar l’aire perquè es manté l’obertura per on penetra, cal efectuar una intervenció quirúrgica per a tancar-la. Si el pneumotòrax es repeteix sovint, de vegades s’ha d’introduir a través de la sonda alguna substància, com ara talc o tetraciclines, que provoqui l’adherència d’ambdós fulls pleurals.