La diagnosi de les malalties del sistema nerviós sol ésser complexa. En general, el tipus d’alteració es pot determinar amb una exploració física detallada en què s’avaluen les diverses funcions del sistema nerviós: mental, motora, sensitiva i de coordinació. Però, per poder determinar l’existència d’una alteració al sistema nerviós, precisar-ne la localització i l’extensió, i avaluar-ne les possibilitats terapèutiques, sol caldre efectuar alguna exploració o prova complementària.

Examen del líquid cèfalo-raquidi. Punció lumbar

L’examen del líquid cèfalo-raquidi o LCR subministra una informació important sobre l’estat general dels teixits del sistema nerviós central amb què el líquid entra en contacte en circular per l’espai subaracnoide i els ventricles cerebrals. La mostra de LCR s’obté amb una punció lumbar, un procediment que consisteix a extreure LCR amb una punció efectuada entre dues vèrtebres lumbars. La punció es realitza en general amb la persona en posició lateral, amb l’esquena corbada, els genolls retrets i el coll flectit, perquè en aquesta posició s’aconsegueix la màxima separació possible de les vèrtebres. La zona on s’ha d’efectuar la punció es desinfecta i s’anestesia localment. La punció es realitza habitualment entre la tercera vèrtebra lumbar i la quarta. Al punt que hom ha determinat, s’introdueix una agulla d’uns 10 cm de longitud fins a penetrar en l’espai subaracnoide. Quan s’ha atès aquest espai, el LCR degota per l’extrem lliure de l’agulla.

En general, es connecta l’extrem de l’agulla a un manòmetre especial que permeti mesurar la pressió del LCR i comprovar si es troba dintre els límits normals. Per comprovar si el LCR circula sense dificultats, s’efectua la maniobra de Queckensted, que consisteix a provocar variacions de la pressió del LCR per la compressió d’una de les venes jugulars del coll. Quan s’efectua la compressió, es dificulta el drenatge de sang de l’encèfal i s’incrementa, per tant, la pressió intracranial. En condicions normals, aquesta maniobra ocasiona un ràpid augment de la pressió que senyala el manòmetre, però si hi ha alguna obstrucció en la circulació del LCR, la pressió varia poc o no varia gens.

Amb la punció s’extreu una petita quantitat de LCR per tal d’examinar-lo. El LCR, en condicions normals, és clar com l’aigua, però en molts trastorns el seu aspecte es modifica. Així, en les meningitis purulentes es veu tèrbol, i en les hemorràgies subaracnoides té un color vermellós. El líquid obtingut és analitzat al laboratori per tal de quantificar-ne la composició química i el contingut de cèl·lules, que poden ésser alterats en diversos trastorns.

La punció lumbar és contraindicada quan hom sospita que hi pot haver un increment de la pressió a l’interior del crani, causada per exemple per una hidrocefàlia o un tumor cerebral. En aquests casos, en efectuar una punció lumbar baixa la pressió en l’espai subaracnoide espinal i, per tant, l’encèfal tendeix a baixar. Si es dóna aquesta baixada, les estructures inferiors de l’encèfal queden estrangulades a l’orifici de sortida del crani i es produeix una síncope, que pot ésser mortal. Per evitar aquest incident, abans d’efectuar la punció lumbar, hom realitza un examen del fons de l’ull, que mostraria alteracions típiques en cas d’hipertensió intracranial.

Radiografies

La radiografia és un mètode d’examen que consisteix a registrar en una placa les imatges produïdes en irradiar amb raigs X la zona del cos examinada. És un dels mètodes d’examen més emprats, en tota mena de malalties i trastorns, perquè permet d’obtenir imatges d’estructures internes amb un procediment tècnic relativament simple. L’element bàsic de l’aparell de raigs X és un tub emissor de radiacions. Aquestes radiacions penetren en el cos humà i, segons la densitat dels teixits, seran aturades o podran passar-hi a través. Així, els raigs X travessen completament els teixits menys densos, són aturats pels més densos i passen parcialment a través dels teixits d’una densitat intermèdia. El fonament de les radiografies consisteix a col·locar la part del cos que hom vol examinar entre el tub emissor de raigs X i una placa radiogràfica. A la placa, es registren amb diferent intensitat les radiacions que han travessat cadascun dels teixits que formen la zona examinada, segons llur densitat, i es forma una imatge corresponent a l’interior del sector corporal estudiat.

La radiografia simple, efectuada sense cap altre dispositiu que els esmentats, és emprada per a detectar modificacions òssies. Així, s’utilitza com a mètode d’examen del sistema nerviós per a estudiar les estructures òssies que tanquen el sistema nerviós central. La radiografia simple de crani pot evidenciar alteracions del crani que poden ésser causa o conseqüència de trastorns nerviosos, com ara fractures causades en traumatismes crànio-encefàlies, tumors ossis del crani, alteracions òssies degudes a la compressió de tumors intracranials, o calcificacions produïdes a l’interior d’aquests tumors. La radiografia simple de columna vertebral pot mostrar també diverses alteracions que impliquin el sistema nerviós, com ara fractures, desplaçaments o tumors de les vèrtebres.

L’arteriografia cerebral o angiografia encefàlica és un mètode d’examen radiogràfic de les artèries cerebrals efectuat després que s’ha injectat al seu interior una substància de contrast, és a dir, una substància opaca als raigs X, que augmenta la densitat de les estructures vasculars. El medi de contrast es pot injectar directament per punció en l’artèria caròtide del coll o bé en l’artèria vertebral. Actualment, però, gairebé sempre s’arriba a aquestes artèries amb un catèter introduït en una artèria del braç o la cuixa. A través de qualsevol d’aquestes vies, hom introdueix en una de les artèries que irriguen l’encèfal una substància d’alta densitat, opaca als raigs X, que es difon per totes les artèries cerebrals amb la sang. La radiografia efectuada en aquestes condicions mostra la imatge de les artèries cerebrals i permet l’observació de les alteracions que hi podria haver en la circulació sanguínia. És utilitzada especialment en l’estudi dels aneurismes cerebrals i en alguns casos de tumors cerebrals, accidents vasculars cerebrals i traumatismes crànio-encefàlies.

L’angiografia de substracció digital o DIVAS és un mètode perfeccionat d’obtenció d’angiografies, amb un ordinador que interpreta les imatges i selecciona específicament les dels vasos que contenen el contrast. Així, els raigs X projectats a través del crani no impressionen directament una placa, sinó que són detectats per un dispositiu especial que transforma la intensitat de radiació en una informació digital. Aquesta informació és processada per un ordinador que transforma en una imatge raçliogràfica la informació que indica la situació del contrast injectat. Així, s’obté una imatge selectiva dels vasos sanguinis, sense que hi surtin els ossos ni altres estructures. La DIVAS pot ésser practicada injectant la substància de contrast directament en les artèries amb un cateterisme humeral o femoral, com en el cas de l’angiografia convencional, i també es pot injectar el contrast en una vena del braç, perquè ateny igualment l’encèfal a través de la circulació sanguínia, bé que en aquest cas les imatges són menys nítides. La DIVAS proporciona unes imatges més detallades que l’angiografia convencional, requereix menys contrast i menys temps d’irradiació. Les indicacions que té són les mateixes.

La mielografia és una radiografia efectuada després d’injectar un medi de contrast en l’espai subaracnoide de la medul·la espinal. Habitualment, es duu a terme injectant amb una punció lumbar substància opaca als raigs X. També es pot realitzar injectant aire, la densitat del qual contrasta amb la de l’os i la de la medul·la espinal, que són més densos. En qualsevol cas, després que s’ha injectat el medi de contrast, es va inclinant la taula on és ajaguda la persona examinada per facilitar-ne la distribució pel canal medul·lar. S’efectuen radiografies en diverses posicions, que proporcionen imatges de l’espai subaracnoide, per on circula el LCR, i detecten els trastorns que provoquen desplaçaments o obstruccions en aquest espai. Així, permet de detectar tumors medul·lars, malformacions com la siringomièlia i desplaçaments de causa òsteo-articular, com ara l’hèrnia discal.

La pneumoencefalografia és una radiografia del crani efectuada després d’introduir una petita quantitat d’aire en l’espai subaracnoide, que amb el LCR es distribueix pels ventricles cerebrals. La ventriculografia és una tècnica semblant que es diferencia de l’anterior pel fet que l’aire s’introdueix directament amb una punció als ventricles cerebrals. Amb aquestes dues tècniques, hom aconsegueix una imatge del sistema ventricular i l’espai subaracnoide. Actualment s’utilitzen molt poc, perquè hi ha altres tècniques, com la TAC, que proporcionen imatges més detallades de les mateixes estructures.

Tomografia axial computada (TAC)

La tomografia axial computada (TAC), anomenada també escànner, és un mètode d’examen radiològic molt precís. Consisteix a irradiar una zona del cos amb emissions de raigs X des d’angles diversos; les emissions de raigs X, cada una amb un angle d’incidència diferent, travessen el cos i són captades per un ordinador que confecciona imatges molt precises del segment corporal estudiat, semblants a les que hom obtindria si seccionés el mateix cos en talls prims i hi efectués una observació directa. Per a efectuar l’exploració, la persona examinada és mantinguda en una posició ben estable. La zona del cos que hom desitja explorar és irradiada amb un feix de raigs X estret, que és disparat unes quantes vegades a mesura que el tub emissor efectua un gir de 180° al voltant de la zona estudiada. A l’extrem oposat, per darrere de la zona irradiada, un parell de dispositius detectors de radiació capten la intensitat de raigs X que la travessen els diferents teixits del cos en cadascun dels trets. Els detectors van connectats a un ordinador que analitza la informació sobre la intensitat de radiació que ha travessat en cada moment. L’ordinador pot determinar la zona estudiada en petites porcions tridimensionals, concretament d’l,5xl,5x!3 mm, i pot discriminar la quantitat d’irradiació que correspon a cada una d’elles. Cada una d’aquestes porcions és representada en una pantalla de forma més o menys fosca segons la quantitat de radiació que l’hagi travessada, la qual depèn de la seva composició de teixits. Així, en la imatge de conjunt es poden diferenciar molt bé els diversos teixits presents en la zona estudiada. En el cas del sistema nerviós central i els seus embolcalls, s’obté una gamma de tonalitats del negre al blanc, corresponent successivament al greix, el LCR, la substància blanca, la substància grisa, la sang i l’os. També es poden distingir, amb una tonalitat característica, diversos trastorns, com tumors, encara que tinguin un volum molt petit, àrees en què s’ha destruït la mielina, àrees inflamades, hemorràgies, zones destruïdes o calcificacions. En definitiva, a la pantalla és representada simultàniament la intensitat d’irradiació corresponent a cadascuna de les petites zones, i en conjunt es forma una imatge que representa un tall transversal de la zona explorada. Hom efectua projeccions a diversos nivells del cos, de manera que s’obtenen imatges corresponents a successius talls transversals de la zona. Així, el conjunt d’imatges representa de manera molt precisa l’interior del sector de l’organisme explorat. Les imatges de la pantalla es traslladen a paper fotogràfic per a facilitar-ne l’estudi.

La TAC constitueix una de les proves més emprades en l’actualitat en l’estudi de les malalties neurològiques, perquè aporta imatges precises de zones del sistema nerviós inaccessibles amb d’altres mètodes. La TAC pot ésser efectuada sense utilitzar cap medi de contrast als raigs X, bé que hom també recorre a administrar-lo per via intravenosa o per punció lumbar quan vol estudiar específicament unes estructures determinades.

La TAC cranial és emprada sovint en la diagnosi dels traumatismes crànio-encefàlies, perquè permet la detecció d’hematomes, zones de contusió cerebral, cossos estranys i lesions òssies. En els accidents vasculars cerebrals és emprada per a diagnosticar-ne el tipus. Si es determina una hemorràgia, és possible de detectar el punt per on sagna l’artèria. Igualment, és una prova fonamental en la diagnosi de moltes altres malalties i trastorns encefàlies, com tumors intracranials o hidrocefàlia.

La TAC espinal és emprada per a la diagnosi de molts de trastorns medul·lars, com ara traumatismes i tumors, siringomièlia o compressió per hèrnia discal.

Gammagrafia cerebral

La gammagrafia cerebral és una exploració basada en la introducció en l’organisme d’unes substàncies radioactives determinades, i la representació gràfica de la radioactivitat emesa per les àrees cerebrals que hagin captat aquestes substàncies. Per efectuar una gammagrafia, hom administra per injecció endovenosa un isòtop radioactiu, és a dir, una substància que emet radiacions gamma. En general, hom empra tecneci-99m. A través de la circulació sanguínia, aquesta substància és distribuïda per tot l’organisme i es fixa amb diferent intensitat en cadascun dels teixits del cos. En l’encèfal, el tecneci s’acumula especialment a les zones on hi ha teixits lesionats. Mitjançant un dispositiu captador de radiacions gamma, o gammacàmera, es detecta la quantitat d’irradiació emesa per cada zona de l’encèfal, proporcional a la quantitat de tecneci captada. La gammacàmera va connectada a un ordinador, que interpreta els mesuraments efectuats i els transforma en una imatge al monitor. En aquesta imatge, es representa cada zona amb una tonalitat diferent de blanc a negre, o amb un color característic segons la dosi de radiació que emet. Aquesta imatge es reprodueix en paper fotogràfic per facilitar-ne l’estudi.

La gammagrafia pot mostrar zones que emeten una dosi de radiació superior o inferior al que hom considera normal, la qual cosa indica que en aquest punt hi ha una lesió. És possible que calgui efectuar-la per localitzar tumors cerebrals, aneurismes, hematomes, zones d’infart cerebral i altres lesions cerebrals.

Tomografia per emissió de positrons

La tomografia per emissió de positrons és un mètode d’examen en què es combinen la tècnica de la TAC i la gammagrafia. Consisteix a quantificar el nombre de raigs gamma emesos per l’encèfal, després de l’administració d’una substància emissora de positrons, és a dir, una substància radioactiva que emet partícules de càrrega elèctrica positiva. Per efectuar aquest estudi, s’administra per via endovenosa una substància radioactiva, com la F18-2-desoxiglucosa o el 0₂ radioactius. A través de la circulació sanguínia, la substància administrada ateny el cervell i s’hi fixa als teixits amb una intensitat diferent, segons la seva composició química. Els positrons emesos per aquesta substància xoquen amb les partícules de càrrega negativa o electrons, i com a resultat d’aquestes col·lisions emeten radiacions gamma. Les radiacions emeses són captades i processades per un sistema similar al de la TAC, i se n’obtenen unes imatges que representen seccions transversals de Fencèfal. Aquestes imatges reprodueixen amb diversa intensitat els teixits segons el grau de captació de la substància administrada. Com que aquestes substàncies, derivades de la glucosa o de l’oxigen, són semblants a les emprades fisiològicament per les cèl·lules cerebrals, llur grau de captació indica l’activitat de les cèl·lules. Aquest estudi té l’avantatge, respecte a la TAC, que informa sobre l’activitat metabòlica del teixit cerebral i el seu estat anatòmic. Així, pot ésser útil per a distingir les zones lesionades que es poden recuperar d’aquelles en què les cèl·lules es troben del tot destruïdes i són inactives. És una tècnica molt nova que encara és en fase experimental, però fins ara s’ha comprovat que és útil en la diagnosi dels accidents vasculars cerebrals, l’epilèpsia i la corea de Huntington, i especialment en l’estudi del metabolisme cerebral normal i patològic.

Ressonància magnètica nuclear

La ressonància magnètica nuclear o RMN és un mètode d’exploració que consisteix en el mesurament i la representació gràfica de les ones emeses per determinades molècules contingudes als teixits de la zona estudiada, en sotmetre aquesta zona a l’acció d’un camp magnètic. Per efectuar aquesta prova, es col·loca la zona sotmesa a estudi, en aquest cas el cap o el tronc, a l’interior d’un electroimant, és a dir, un dispositiu que crea un camp magnètic per acció de l’electricitat. En connectar l’electroimant, la zona queda sotmesa a l’acció d’un camp magnètic per on circulen ones electromagnètiques d’un pol a l’altre. Les ones electromagnètiques fan vibrar els nuclis d’unes molècules determinades, especialment les d’hidrogen, que és l’element més abundant, i la concentració del qual és més variable entre els teixits que componen el sistema nerviós. En vibrar, els nuclis de les molècules d’hidrogen, al seu torn, emeten ones electromagnètiques que es poden detectar i mesurar amb dispositius adequats. Emprant una tècnica semblant a la de la TAC, es detecten les ones emeses per primes seccions transversals de l’encèfal. Amb un ordinador especialment programat, s’interpreten les diferències d’intensitat d’ones emeses per cadascuna de les petites àrees en què es descompon la zona estudiada. Cadascuna d’aquestes àrees petites és representada en una pantalla, i posteriorment en paper fotogràfic, segons la intensitat d’ones que emet. Com que aquesta intensitat és proporcional a la concentració de nuclis d’hidrogen de cada àrea, en representar simultàniament la procedent de totes elles, hom obté una imatge anatòmica de la zoaia estudiada en què cada teixit té una tonalitat característica.

La RMN proporciona imatges similars a la TAC, però més nítides, i permet de detectar petites alteracions que poden passar inadvertides amb una TAC. És emprada per a detectar qualsevol mena d’alteració al sistema nerviós, sobretot en els trastorns de la zona posteroinferior del crani, en què obté imatges d’una qualitat molt millor que la TAC, perquè el gruix dels ossos occipital i temporal dificulta la penetració dels raigs X. També és útil per a detectar zones de destrucció de mielina, com les que es presenten en l’esclerosi múltiple.

Ecografia amb efecte Doppler

L’ecografia amb Doppler és un mètode d’estudi de la circulació sanguínia basat en la utilització d’ultrasons que s’empra per a estudiar la circulació en els vasos sanguinis que irriguen el cervell, principalment les artèries caròtides. Damunt els vasos sanguinis que cal estudiar, es col·loca un aparell emissor d’ultrasons. Aquestes ones ultrasonores es reflecteixen en les cèl·lules de la sang que circula pels vasos, i al seu torn es generen unes ones ultrasòniques que són detectades amb un receptor ubicat al costat de l’emissor. La intensitat de les ones reflectides és analitzada per un aparell d’enregistrament que la transforma en una representació gràfica en una pantalla. La intensitat dels ultrasons reflectits depèn de la velocitat, el sentit, la fluïdesa i la regularitat de la circulació sanguínia. Per tant, al monitor seran visibles les irregularitats i les turbulències que hi puguin haver en la circulació sanguínia al vas estudiat. Aquest mètode permet de detectar les plaques d’ateroma o d’altres alteracions de les artèries, i per això és útil en la diagnosi dels accidents vasculars cerebrals.

Electroencefalograma

L’electroencefalograma (EEG) és un mètode emprat per a enregistrar els corrents elèctrics generats al cervell. Per detectar aquesta activitat elèctrica, es col·loquen al cuir cabellut una sèrie d’elèctrodes, en general divuit. Els elèctrodes es fixen amb un adhesiu, després de tallar un petit floc de cabells, o bé es col·loquen amb uns casquets de goma que els mantenen en la posició adequada. Aquests elèctrodes es connecten a l’electroencefalògraf, un aparell que amplifica els corrents elèctrics detectats pels elèctrodes i els transforma en una representació gràfica. Els corrents detectats corresponen als potencials elèctrics generats per les neurones de l’escorça cerebral. L’aparell compara els potencials detectats en un elèctrode i l’altre, i va marcant en un paper continu la diferència de potencial que hi ha entre ells. Per obtenir una informació global de l’estat de l’escorça cerebral, s’enregistren simultàniament diverses diferències de potencial, en general vuit o setze. Així, hom obté una gràfica formada per vuit o setze línies, les oscil·lacions de les quals indiquen les variacions de potencial que es van produint en el transcurs de l’examen entre diverses zones de l’escorça cerebral. L’electroencefalograma s’enregistra en situació de repòs i sotmetent la persona examinada a diversos estímuls que poden alterar l’activitat cortical, com la respiració ràpida o l’exposició a una llum rutilant. Quan en una zona de l’escorça cerebral, o en tota ella en conjunt, hi ha alguna alteració de l’activitat de les neurones, l’electroencefalograma detecta oscil·lacions anòmales en una derivació o més d’una. Aquesta prova és especialment útil en la diagnosi de l’epilèpsia, perquè permet de detectar els focus irritatius on s’originen els estímuls desencadenants de les crisis característiques d’aquesta malaltia. Hom l’empra també al nostre país, per imperatiu legal, en la diagnosi de la mort cerebral per tal de valorar l’absència d’activitat cortical cerebral. En altres malalties, pot aportar una informació complementària, però no és usada rutinàriament.

Potencials evocats

L’estudi dels potencials evocats consisteix en l’enregistrament de l’activitat elèctrica generada en determinades estructures nervioses, en aplicar estímuls sensorials o sensitius. Amb aquesta tècnica, es pot mesurar el temps que triga un estímul extern a ésser rebut per les estructures del sistema nerviós central. Així, es col·loquen, a les zones apropiades del cuir cabellut o el coll, uns elèctrodes d’EEG connectats a un electroencefalògraf, i s’apliquen diversos tipus d’estímuls que generen potencials evocats diferents.

Els potencials evocats auditius s’enregistren aplicant estímuls sonors per mitjà dels elèctrodes col·locats al vèrtex del crani. Els potencials evocats visuals s’enregistren a la zona occipital, quan hom fixa la vista sobre imatges canviants en la pantalla d’un monitor de televisió. D’altra banda, els potencials evocats somatosensitius es provoquen amb l’estimulació elèctrica d’un nervi sensitiu o l’àrea de pell que innerva, i s’enregistren en la regió del clatell i el cuir cabellut.

Els potencials evocats es troben alterats en algunes malalties que alenteixen la transmissió nerviosa, com l’esclerosi múltiple o els tumors dels nervis cranials o perifèrics.

Electromiografia

L’electromiografia és un mètode emprat per a enregistrar l’activitat elèctrica causada al múscul, quan es contreu de manera espontània, o és induïda per estímuls elèctrics. L’activitat elèctrica es pot recollir amb elèctrodes col·locats sobre la pell, però aquest mètode presenta l’inconvenient que detecta corrents elèctrics procedents de tots els feixos de fibres musculars de les zones més properes. Per tal de realitzar un examen selectiu de les fibres musculars triades, hom sol utilitzar elèctrodes d’agulla que s’introdueixen a través de la pell i s’insereixen directament en la massa muscular. Els elèctrodes es connecten a un electromiògraf, un aparell que amplifica les diferències de potencial detectades entre els diversos elèctrodes i les transforma en un senyal auditiu i gràfic. L’electromiògraf disposa d’una pantalla de raigs catòdics, semblant a un monitor de televisió, on es visualitzen les diferències de potencial, i d’un altaveu, que emet un senyal auditiu d’una intensitat variable proporcionalment, segons aquestes diferències de potencial. La imatge del monitor pot ésser registrada fotogràficament, per tal de disposar d’un document permanent del resultat de la prova.

L’electromiografia permet de detectar i distingir les alteracions de la contracció muscular que es produeixen en les malalties del múscul o de les fibres nervioses que l’innerven, com ara les miopaties distròfiques, la miastènia greu o les paràlisis perifèriques.