Definició
És anomenat coma el trastorn de la consciència caracteritzat per una alteració de resposta als estímuls externs o els interns, pèrdua de la motilitat voluntària i conservació de les funcions respiratòria i cardíaca. La mort cerebral es caracteritza per una pèrdua absoluta i irreversible de l’activitat encefàlica. El manteniment de l’organisme només és possible si les funcions vitals, la respiratòria i la cardíaca, es mantenen amb mitjans artificials.
Causes
L’estat de coma pot ésser provocat per diverses causes, perquè es presenta quan s’alteren les estructures del sistema nerviós central que mantenen l’estat de consciència. La consciència es genera a partir de la integració en l’escorça cerebral dels diversos estímuls sensorials que rep dels nuclis nerviosos localitzats en el tronc encefàlic. Aquests nuclis s’interconnecten i són responsables dels ritmes d’activitat del sistema nerviós. Qualsevol lesió important que afecti aquestes estructures pot causar un coma.
Hi ha una gran diversitat de malalties i trastorns capaços de lesionar l’escorça cerebral o el tronc encefàlic, bé de manera transitòria o bé permanentment, tot provocant l’estat de coma. Els més freqüents són els accidents vasculars cerebrals, els traumatismes crànio-encefàlies i els tumors intracranials. En tots aquests casos, bé per la compressió de les estructures nervioses o per una fallada en l’aportació sanguínia, les neurones de l’escorça cerebral o del tronc encefàlic poden ésser-ne lesionades, i llur funció pot ésser alterada.
Igualment, és possible un coma en diversos trastorns generalitzats que afectin la totalitat de les cèl·lules de l’encèfal. La causa més comuna d’afecció cerebral generalitzada és la intoxicació per alcohol. L’activitat neuronal també pot ésser lesionada en les intoxicacions per altres substàncies com ara els medicaments sedants, les drogues depressores —especialment els opiacis—, el monòxid de carboni i els metalls pesants. En diversos trastorns metabòlics generalitzats de l’organisme es pot presentar també una acumulació de substàncies en concentracions tòxiques per a les neurones, o bé una minva excessiva dels nivells de substàncies necessàries per al funcionament cerebral. Les causes més habituals de coma per alteració metabòlica són els trastorns aguts de la diabetis mellitus, que origina el coma diabètic, tant per hipoglucèmia com per hiperglucèmia o acidosi diabètica; la insuficiència renal aguda, que provoca el coma urèmic, i la insuficiència hepàtica aguda, que genera el coma hepàtic. També és possible una afecció difusa del cervell en les infeccions del sistema nerviós central com ara les meningitis i les encefalitis. Igualment, qualsevol trastorn que redueixi profundament l’aportació d’oxigen a les cèl·lules cerebrals també pot induir un coma; la manca d’oxigenació cerebral pot ésser deguda a una insuficiència cardíaca aguda, a una insuficiència respiratòria o a qualsevol causa de xoc. Igualment, en pot ésser alterat el funcionament neuronal per causes físiques que modifiquen de manera significativa la temperatura de l’organisme, com ara l’acalorament o la hipotèrmia. D’altra banda, l’epilèpsia pot induir un coma transitori per irritació neuronal.
Manifestacions i evolució
La manifestació característica del coma és la pèrdua de consciència, és a dir, una disminució o manca de resposta de la persona als estímuls procedents de l’exterior o del seu mateix organisme.
La persona que està en coma pot tenir una actitud relaxada, com si es trobés en un son profund. De fet, però, l’alteració de les funcions encefàliques pot afectar la integració i la coordinació dels impulsos nerviosos motors i fer que adopti postures característiques. Quan s’esdevé una desconnexió dels impulsos procedents de l’escorça cerebral, però es conserva l’activitat de les estructures encefàliques inferiors, el malalt adopta una postura de decorticació, que consisteix en la flexió dels membres superiors i l’extensió dels inferiors. Quan hom perd completament el control cerebral de la contracció muscular per lesió generalitzada o al nivell del tronc encefàlic, es produeix una postura de descerebració, consistent en la rotació interna dels braços i l’extensió de les extremitats inferiors i superiors.
Segons la causa del coma es poden presentar a més altres alteracions. Així, són freqüents les alteracions de la respiració degudes a l’afecció del centre nerviós que la regula, com una respiració més lenta del que és habitual, o una respiració arítmica.
L’evolució del coma és molt variable segons la causa que l’origina. Així, per exemple, el coma causat per una crisi epilèptica cedeix habitualment al cap d’alguns minuts. En altres casos, com per exemple en la intoxicació alcohòlica, el coma persisteix generalment de manera estable durant algunes hores fins que s’ha eliminat el tòxic, i després se sol produir la recuperació sense complicacions. En els casos més greus, com en l’hemorràgia intracranial, el coma pot anar progressant cada vegada més i originar complicacions mortals.
La gravetat del coma i la seva progressió són indicades pel grau de connexió del malalt amb l’exterior, la conservació dels reflexos que corresponen a l’activitat del tronc encefàlic i l’afecció de les funcions vegetatives vitals. La connexió del malalt amb l’entorn o la seva perceptivitat es valora segons la resposta que dóna als estímuls verbals, lluminosos o sensitius, a les preguntes, si segueix amb la vista una llum o reacciona quan hom el toca, o bé si només ho fa davant d’estímuls dolorosos. Alguns dels reflexos que indiquen la conservació de l’activitat del tronc encefàlic són el reflex corni, és a dir, el que suposa un tancament de les parpelles quan hom toca la còrnia de l’ull, i el reflex faringi, consistent en la contracció de la musculatura del coll quan s’estimula la faringe. Les funcions vegetatives vitals que s’alteren de manera més evident quan en són afectats els centres nerviosos corresponents són la respiració i la funció cardíaca. Segons el nivell d’afecció de la perceptivitat, els reflexos i les funcions vegetatives, el coma és classificat en quatre graus, cadascun dels quals indica una gravetat superior.
El coma de grau I o coma vígil és el nivell de coma menys profund en què és afectada la perceptivitat, però que permet al malalt de respondre a uns estímuls determinats. El malalt no realitza cap activitat espontània ni reacciona als estímuls verbals ni al tacte lleu. És capaç, però, de respondre als estímuls dolorosos, es mantenen els reflexos faringi i corni i les funcions vegetatives són normals.
El coma de grau II és un nivell més avançat. La perceptivitat és abolida, i el malalt no respon a cap estímul. Hom sol conservar mínimament els reflexos, i les funcions vegetatives són normals.
El coma de grau III és el nivell més profund de coma reversible. La perceptivitat i els reflexos es troben del tot abolits, i es presenten alteracions de les funcions vegetatives.
El coma de grau IV és el nivell més profund de coma. Hi ha absència total de les funcions de relació, i les funcions vegetatives es mantenen a un nivell mínim. En aquest estat, les lesions cerebrals són irreversibles, però les funcions vitals, la cardíaca i la respiratòria, es mantenen en un nivell mínim i permeten el manteniment dels restants teixits de l’organisme. Aquest grau de coma era fins fa poc temps de molt poca durada, perquè les funcions vitals s’afectaven progressivament i ràpidament, i el malalt moria al cap de poc. Però amb els mitjans tècnics actuals, que permeten de controlar artificialment les funcions vitals, el coma de grau IV es pot transformar en un estat de coma sobrepassat o mort cerebral, caracteritzat per una absència total i irreversible d’activitat encefàlica amb pèrdua de la respiració espontània i alteració de l’activitat càrdio-circulatòria. La mort cerebral es presenta en malalts amb lesions cerebrals greus que han destruït irreversiblement els centres nerviosos que controlen les funcions vitals. Malgrat la manca d’activitat encefàlica, els mitjans tècnics de què hom disposa en les unitats de vigilància intensiva permeten de mantenir la respiració amb dispositius de ventilació artificial, mentre la funció circulatòria pot ésser estimulada amb fàrmacs específics i dispositius que reforcen l’acció del cor. Aquests dispositius són molt útils en malalts que tenen lesions greus reversibles mentre s’esdevé el procés de recuperació de la malaltia, al cap del qual en podran prescindir. Tanmateix, però, en l’estat de mort cerebral les lesions encefàliques són irreversibles i la persona és morta, de manera que cal interrompre la reanimació.
Diagnosi
En la diagnosi del coma són fonamentals les dades aportades pels familiars o els testimonis que permetran d’investigar-ne la causa possible. La informació sobre els antecedents del malalt, és a dir sobre les malalties que patia o els tractaments que seguia pot orientar el metge també en aquest sentit. Quan no hi ha hagut testimonis pot ésser fonamental la informació que puguin donar les persones que han trobat el malalt en el lloc on era o bé algun altre indici.
Hom en confirma la diagnosi quan, a través de l’exploració física, es comprova la manca de resposta als estímuls, se n’avalua el grau i es poden trobar signes suggerents de la causa. En poden ésser indicatius el color de la pell, l’olor de l’alè, els senyals de puncions venoses, lesions en la llengua per un atac epilèptic, o la sortida de sang pel conducte auditiu, indicadora de lesió cranial, entre d’altres signes.
L’examen general complet és imprescindible per a comprovar si n’ha resultat afectat el funcionament d’algun òrgan o sistema. L’examen neurològic mostra el grau d’afecció de les funcions nervioses. Hom sol efectuar l’exploració del reflex òculo-cefàlic, fenomen també anomenat dels ulls de nina, que és un dels últims que hom perd; s’examina mantenint obertes les parpelles del malalt i efectuant un moviment sobtat del cap a l’un cantó i l’altre. Si hom conserva el reflex, els ulls es desvien cap al costat oposat al moviment, i a continuació tornen a la posició anterior. El manteniment d’aquest reflex indica que el tronc encefàlic no és lesionat. Quan aquest reflex és negatiu, s’efectua una altra prova per a confirmar la lesió del tronc encefàlic que consisteix a instil·lar aigua freda en el conducte auditiu extern: si els nuclis del tronc encefàlic no han estat lesionats es produeix un moviment dels ulls cap al cantó irrigat.
D’altra banda, per tal de precisar-ne la causa hom efectua una sèrie d’exploracions complementàries. En aquest sentit és útil l’anàlisi de sang, que permet de saber si hi ha cap trastorn metabòlic com podria ésser una alteració del nivell de glucosa, pròpia de la diabetis o per a determinar els nivells de drogues si hom creu que el coma és degut a una sobredosi. La punció lumbar que s’efectua per a l’examen del líquid cèfalo-raquidi s’aplica quan es pensa en una meningitis, però s’evita si d’altres factors suggereixen algun procés expansiu com ara un tumor, que podria desplaçar l’encèfal cap avall en evacuar líquid. Pot ésser útil d’efectuar radiografies, especialment del crani, si es pensa en la possibilitat d’un traumatisme crànio-encefàlic. La tomografia axial computada és una prova important en la valoració de l’estat del malalt que es troba en coma, sobretot quan hom suposa que és degut a una tumoració o una hemorràgia intracranials. L’angiografia pot ésser útil per a detectar alteracions vasculars com ara aneurismes, i subministra informació sobre la vascularització cerebral quan es planteja d’efectuar una intervenció quirúrgica. L’electroencefalograma és útil per a detectar lesions irritatives focals, en l’epilèpsia, o alteracions difuses en les malalties metabòliques, i també és imprescindible legalment per a la diagnosi de mort cerebral.
La diagnosi de mort cerebral requereix un examen clínic molt complet i delicat, perquè si hom conclou que una persona es troba en aquest estat, és a dir, morta, es planteja la suspensió del tractament que rep, que només serviria per a prolongar un estat irreversible. D’altra banda, els malalts que es troben en estat de mort cerebral són potencials donants d’òrgans per a transplantaments. Per a assegurar la diagnosi de mort cerebral quan es pensa extreure òrgans per a transplantaments, la legislació actual exigeix que la mort sigui diagnosticada per tres facultatius, un dels quals ha d’ésser el responsable de la unitat on es troba hospitalitzat el malalt, un altre neuròleg o neurocirurgià i un tercer metge, i que cap d’ells es relacioni amb l’equip que hagi d’efectuar el transplantament. Per a diagnosticar que una persona es troba en estat de mort cerebral cal que hom confirmi l’absència d’activitat encefàlica, tant de l’escorça com del tronc encefàlic, inclosa la respiració espontània. Hom sospita la manca de funcions cerebrals quan no es presenta cap moviment, ni espontàniament ni en rebre estímuls, encara que és probable que es mantinguin els reflexos medul·lars. Per a comprovar-ho, es realitza en dues ocasions, amb un interval de sis hores, una exploració neurològica completa. Hom examina especialment els reflexos que podrien indicar activitat del tronc encefàlic. En l’estat de mort cerebral es comprova que no hi ha resposta als estímuls dolorosos i que són negatius el reflex corni, el faringi, l’òculocefàlic i la maniobra d’irrigació de les orelles. En la mort cerebral només es poden conservar alguns reflexos medul·lars que generen moviments de les extremitats. Igualment, en aquest estat, el malalt no respira quan es deté el respirador, encara que hom li administri oxigen. L’absència d’activitat cortical es confirma efectuant dos electroen-cefalogrames, també amb un interval de sis hores, si en tots dos hi ha absència d’activitat elèctrica cerebral, que es manifesta amb un traçat pla. Quan hi ha algun trastorn que alteri el metabolisme, per exemple quan el coma és degut a una intoxicació, pot caldre ampliar el marge d’observació per a confirmar la irreversibilitat del coma.
Tractament i complicacions
El tractament del coma té tres objectius: corregir o eliminar-ne la causa desencadenant, mantenir les funcions vitals del malalt i prevenir l’aparició de complicacions. Normalment, el tractament és efectuat en un centre hospitalari i, en els casos més greus, en una unitat de vigilància intensiva.
El tractament de la causa desencadenant és diferent en cada cas, i forma part del de cada malaltia en concret.
El manteniment i el control de les funcions vegetatives comprenen diverses qüestions. D’una banda, és fonamental la vigilància de la respiració i l’aplicació de les mesures necessàries per a mantenir-la correctament. Si es presenten alteracions de la respiració de vegades cal l’administració d’oxigen amb màscara. D’altra banda, sovint cal l’aspiració de secrecions per a evitar l’obstrucció de les vies respiratòries. Quan en són alterats els moviments respiratoris cal de vegades la intubació i la respiració assistida. Per a controlar la funció urinària pot caldre l’aplicació d’una sonda. La funció càrdio-circulatòria és controlada amb electrocardiogrames o monitoratge. Quan hi ha un estat de xoc, se n’efectua el tractament amb l’administració de líquids abundants per via endovenosa.
En el coma es poden presentar, fàcilment, complicacions degudes a la manca de control de la postura i a l’alteració dels reflexos. A causa, justament, de l’afecció dels reflexos faringis es pot produir una aspiració de vòmits o d’aliments que ocasioni una pneumònia. Per a evitar-ho, quan el malalt no manté el reflex de deglució hom li aplica una sonda nasogàstrica per a alimentar-lo i aspirar les secrecions. Una altra complicació freqüent són les úlceres en les zones de recolzament, causades per la pressió constant del cos immòbil sobre els mateixos punts de la pell. Per a prevenir la formació d’úlceres, és útil el canvi freqüent de posició del malalt. Una altra complicació possible són els traumatismes deguts a caigudes del llit que es produeixen per moviments espontanis incoordinats; per a evitar-les hom col·loca suports laterals al llit i, si cal, s’immobilitza el malalt amb corretjams.
El pronòstic del coma és molt variable, perquè és un estat comú a moltes alteracions, algunes de les quals són transitòries i permeten la recuperació completa de la persona que n’és afectada, mentre que d’altres són extremament greus i provoquen la mort al cap d’un període de temps més prolongat o menys. De la mateixa manera, és molt variable el grau de recuperació i la possibilitat que quedin seqüeles. Així, per exemple, en un coma metabòlic com el degut a la diabetis es pot aconseguir una recuperació absoluta sense seqüeles, mentre que en un coma degut a un traumatisme cranial és comú que quedi alguna seqüela permanent en forma de paràlisis musculars o alteracions intel·lectuals.
L’estat de mort d’inici cerebral no té un tractament possible, perquè és deguda a una lesió encefàlica irreversible. Per aquesta raó, quan és diagnosticada, es planteja la suspensió de les mesures terapèutiques que hom estigui utilitzant. Sempre que sigui factible, es planteja la possibilitat d’extreure els òrgans sans per a transplantar-los. Mentre s’efectuen els tràmits necessaris per al transplantament s’intenta de conservar l’organisme donant en les millors condicions possibles i, així, encara que ja es consideri que el malalt ha mort, se’n mantenen la respiració artificial i les altres mesures terapèutiques.