Definició
És anomenada amenorrea l’absència temporal o permanent de la menstruació, és a dir, l’hemorràgia vaginal que es presenta gairebé cada mes durant tota l’etapa de funcionalisme ovàric de la dona.
Causes i tipus
La manca d’hemorràgia uterina pot ésser deguda a una gran diversitat d’alteracions que afectin alguna de les estructures o els mecanismes que intervenen en el desenvolupament del cicle menstrual. Segons el moment de la vida en què es produeix l’amenorrea, hom en diferencia tres tipus: l’amenorrea fisiològica, l’amenorrea primària i l’amenorrea secundària.
L’amenorrea fisiològica no és cap trastorn, ja que correspon a l’absència de menstruacions que es presenta en condicions normals en unes determinades etapes de la vida de la dona. Així, hi ha amenorrea fisiològica abans de la pubertat, durant l’embaràs i la lactància, i a partir de la menopausa durant la resta de la vida. Aquesta mena d’amenorrea no requereix cap tipus d’actuació mèdica.
L’amenorrea primària consisteix en la manca d’aparició de la menarquia o primera menstruació en una edat en què normalment ja hauria d’haver-se presentat. L’edat d’aparició de la menarquia és molt variable, però en general té lloc entre 11 anys i 15, per bé que en condicions normals es pot retardar i aparèixer a 16 anys o 17. Només es considera que una dona té una amenorrea primària quan a divuit anys encara no ha tingut la primera menstruació. L’origen d’aquest trastorn, molt variat, pot correspondre a l’existència d’alteracions congènites de l’aparell genital o bé a alteracions de la secreció de les hormones que regulen el desenvolupament puberal. Les alteracions congènites de l’aparell genital causants d’amenorrea són trastorns que es troben presents des del naixement, però que poden haver passat desapercebuts durant la infància. Una d’aquestes alteracions, poc comuna, és la imperforació de l’himen, caracteritzada per l’absència d’obertures en la membrana que hi ha a l’entrada de la vagina. En aquests casos, la membrana tanca completament la sortida de la vagina i impedeix l’exteriorització de la sang expulsada per l’úter. Una altra causa d’amenorrea, més estranya encara, és l’absència congènita de vagina, deguda a una alteració del desenvolupament embrionari. En la majoria d’aquests casos, l’absència de vagina és deguda a una alteració genètica, és a dir, un defecte cromosòmic, que sol originar també diverses alteracions generals. Aquestes alteracions genètiques es poden presentar en persones els cromosomes sexuals de les quals són del tipus femení, XX, com s’esdevé en la síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser, caracteritzat per l’absència completa o parcial de la vagina, manca de desenvolupament de l’úter i anomalies renals, sense alteració del desenvolupament dels caràcters sexuals secundaris femenins. En altres casos, l’alteració genètica ocasiona un pseudohermafroditisme, caracteritzat per un desenvolupament extern aparentment corresponent a un sexe, mentre que els cromosomes sexuals són del sexe oposat. Una d’aquestes alteracions, causant d’amenorrea primària, és la síndrome de feminització testicular, que es presenta en joves amb genitals externs i caràcters sexuals secundaris aparentment femenins, però que no tenen vagina ni úter, mentre que en canvi tenen testicles situats anormalment a l’engonal o els llavis vulvars. En aquest cas, la parella de cromosomes és del tipus XY.
Una altra forma de pseudohermafroditisme és la síndrome adrenogenital, que es presenta en joves els cromosomes sexuals dels quals són del tipus XX i tenen òrgans genitals femenins, però alhora presenten uns nivells elevats d’hormones de tipus masculí, secretades per les glàndules suprarenals, que ocasionen un gran desenvolupament del clítoris —que sembla un penis—, una estretor de la vagina i el desenvolupament de caràcters sexuals secundaris masculins. Un altre tipus d’alteracions genètiques causants d’amenorrea primària són les disgenèsies gonadals, caracteritzades pel desenvolupament escàs dels òrgans genitals i l’absència de cèl·lules germinals als ovaris. La més habitual d’aquestes alteracions és la síndrome de Turner, que es presenta en persones amb un sol cromosoma sexual, de tipus X, i que es caracteritza per un defecte del creixement, escurçament i eixamplament del coll i un escàs desenvolupament genital.
Els trastorns hormonals que alteren el desenvolupament puberal i causen amenorrea poden ésser de diversos orígens, per bé que, en general, el trastorn principal consisteix en un defecte de la secreció de les hormones fol·lículostimulant, o FSH, i luteïnitzant, o LH, elaborades per la glàndula hipòfisi. La secreció d’aquestes hormones pot estar alterada per un trastorn de la mateixa glàndula hipòfisi que ocasioni una reducció de llur activitat o hipopituïtarisme. Aquest trastorn pot ésser provocat per nombroses causes, com un tumor cerebral, una encefalitis o un traumatisme encefàlic. En general, origina nombrosos trastorns, a més de Tamenorrea, com ara manca de creixement o obesitat. També poden ocasionar amenorrea d’altres trastorns endocrins, com la síndrome de Cushing, causada per un augment de la producció d’hormones corticosteroides en les glàndules suprarenals.
Les secrecions hormonals poden resultar igualment alterades a causa de trastorns generals que, indirectament, afecten la funció de les glàndules endocrines. Així, la desnutrició, i fins i tot l’aprimament important degut a dietes estrictes, poden ocasionar una reducció de l’activitat de la glàndula hipòfisi. Igualment, l’obesitat pot causar una amenorrea primària per mecanismes no ben coneguts. Els trastorns psíquics, d’altra banda, com és el cas de l’anorèxia nerviosa, o l’ansietat extrema, especialment la relacionada amb qüestions sexuals, també són causa d’amenorrea primària. En aquests casos, el defecte d’activitat de la hipòfisi és degut a una alteració de l’hipotàlem, estructura integrada en el sistema nerviós que controla aquesta glàndula.
L’amenorrea secundària és la manca de presentació de la menstruació durant més de tres mesos seguits en una dona que prèviament ja havia tingut la regla regularment. Pot ésser causada per nombrosos trastorns que afectin algun dels òrgans que intervenen en el cicle menstrual, principalment l’úter, els ovaris, la hipòfisi i l’hipotàlem.
Així, l’endometri, és a dir, el revestiment interior de l’úter, pot ésser alterat per diversos trastorns, com ara infeccions o tumors, i es perd la normalitat del cicle uterí.
A l’ovari es poden presentar també diverses alteracions que afectin el desenvolupament dels fol·licles ovàrics i originin amenorrea. Una de les causes més freqüents és la insuficiència ovàrica primària o menopausa precoç, un trastorn caracteritzat per la presentació d’amenorrea i de les afeccions pròpies de la menopausa en una edat inferior a quaranta anys, a causa d’una pèrdua de funció dels ovaris deguda a causes desconegudes. També poden originar-ne d’altres alteracions de l’ovari, com la síndrome de l’ovari micropoliquístic o uns determinats tumors.
D’altra banda, són nombrosos els trastorns que poden alterar la funció de la hipòfisi i originar una reducció de la secreció de FSH i LH, amb l’amenorrea secundària consegüent. Els més freqüents són l’adenoma d’hipòfisi, la síndrome de Sheean i la síndrome de Chiari-Frommel.
L’activitat de l’hipotàlem, que controla la hipòfisi, pot resultar alterada per nombroses afeccions que alteren el sistema nerviós o el sistema endocrí, ja que aquesta estructura es troba integrada en ambdós sistemes. Així, poden causar una amenorrea secundària les alteracions psíquiques, la desnutrició i els trastorns de la glàndula suprarenal i de la glàndula tiroide. La funció hipotalàmica també pot ésser alterada a causa de l’administració d’uns medicaments determinats, com ara els anovulatoris o alguns tranquil·litzants.
Símptomes, evolució i complicacions
L’únic simptoma propi de l’amenorrea és l’absència de la regla. En l’amenorrea primària, la jove que n’és afectada no ha tingut mai la menstruació, mentre que en l’amenorrea secundària la regla es deixa de presentar després que ja ho ha fet regularment durant anys.
D’altra banda, lamenorrea no origina cap altra mena de símptomes. Solament en el cas de la imperforació de l’himen se solen presentar molèsties, ja que aleshores l’hemorràgia uterina s’esdevé normalment però la sang no pot ésser expulsada. Així, l’acumulació de sang origina dolors abdominals que es manifesten cíclicament coincidint amb el cicle uterí.
Igualment, l’absència de la menstruació no causa per si mateixa cap complicació. Tanmateix, però, al mateix temps que es presenta l’amenorrea es poden manifestar d’altres símptomes deguts al trastorn causal, que també poden originar diverses complicacions.
L’evolució de l’amenorrea és variable segons la causa ja que, en general, persisteix mentre no se solucioni el trastorn causal. L’amenorrea causada per insuficiència ovàrica primària sol persistir la resta de la vida. Quan la causa és l’administració de medicaments anovulatoris, l’amenorrea se sol mantenir durant alguns mesos, i fins i tot alguns anys després d’haver-ne deixat de prendre.
Diagnosi
La diagnosi d’amenorrea s’estableix a partir de l’absència de la menstruació durant les etapes indicades. Per tal d’establir-ne la causa, hom efectua un examen físic i una sèrie de proves complementàries.
Si la dona afectada ha mantingut prèviament activitats sexuals, en primer lloc s’efectuen les anàlisis corresponents per tal de descartar la possibilitat d’un embaràs, ja que aquesta és la causa més freqüent de la interrupció de les regles. Si l’embaràs és descartat, hom efectua una examen físic acurat dels òrgans genitals i de tot l’organisme en general per tal de comprovar si la dona examinada presenta signes d’alteracions congènites o de trastorns endocrins.
Segons el resultat de l’examen físic hom pot efectuar diverses proves per tal d’avaluar el funcionament del sistema endocrí i l’aparell genital i per a descartar alteracions genètiques i d’altres trastorns. El procés de diagnosi pot ésser llarg i complex, de manera que solament s’inicia si s’han detectat signes d’algun trastorn, si es tracta d’una amenorrea primària en una jove de més de divuit anys o bé d’una amenorrea secundària persistent durant alguns mesos que es desenvolupa sense cap raó evident que ho justifiqui, com ara trastorns nerviosos o l’antecedent d’algun règim per a perdre pes.
En el cas d’una amenorrea secundària, per tal d’orientar la diagnosi, hom pot efectuar proves d’estimulació hormonal. Així, per exemple, es poden administrar medicaments amb progestàgens durant alguns dies, i després suprimir-los sobtadament. Si en fer-ho es presenta la menstruació es comprova que l’úter respon amb normalitat a les hormones, de manera que l’alteració es trobarà probablement en la funció de l’ovari. Si la menstruació no es presenta, en canvi, el trastorn es podria trobar en l’úter o en la secreció d’altres hormones.
Una de les primeres proves que s’efectuen és el mesurament de la temperatura del cos durant tot un mes per tal de comprovar si es produeixen oscil·lacions que podrien indicar que s’esdevé un cicle hormonal regular. També se sol realitzar un examen del moc i de les cèl·lules del coll uterí per a comprovar si tenen les característiques normals. En l’amenorrea primària, es pot efectuar un examen microscòpic de cèl·lules obtingudes de la mucosa bucal per a comprovar el tipus cromosòmic de sexe. Si cal, es realitza un cariotip, és a dir, un estudi detallat de tots els cromosomes. També es poden efectuar determinacions dels nivells en la sang de diverses hormones, com la FSH, la LH o la ACTH. Per a descartar una alteració de la hipòfisi o l’hipotàlem pot ésser útil la realització de radiografies del crani o d’altres proves.
Tractament
L’amenorrea no té un tractament específic per si mateixa, sinó que les mesures terapèutiques que s’hi apliquen són les corresponents al trastorn causant en cada cas. Així, per exemple, en l’amenorrea per himen imperforat s’efectua una intervenció quirúrgica per a corregir-lo. En l’amenorrea deguda a trastorns hormonals, de vegades cal l’administració de les hormones adequades en cada cas.