Les malalties que afecten l’aparell visual i els seus annexos de vegades poden ésser diagnosticades simplement a partir dels símptomes que refereix el pacient i la inspecció de les estructures oculars. És així, per exemple, quan es tracta d’un mussol, és a dir, la inflamació d’una glàndula sebàcia de la parpella. Aquest cas, però, constitueix de fet una excepció, perquè en general cal efectuar alguna prova o exploració complementària que permeti al metge de comprovar la capacitat visual o bé observar directament les estructures internes de l’ull. Hi ha nombroses proves, algunes de les quals requereixen l’ús de dispositius sofisticats. Però també hi ha altres estudis que són emprats habitualment com és l’examen de l’agudesa visual i el del camp visual, l’oftalmoscòpia o exploració del fons de l’ull i la tonometria o mesurament de la pressió intraocular.
Examen visual de l’agudesa visual
L’examen de l’agudesa visual, és a dir, de la capacitat de discriminació de punts o objectes propers entre si és una de les exploracions més emprades en la pràctica mèdica quotidiana, ja que permet d’avaluar la capacitat visual. De fet, llevat de les urgències, aquesta prova és una de les primeres que l’oftalmòleg efectua gairebé en tots els casos. D’altra banda, constitueix una prova àmpliament utilitzada en tots els exàmens rutinaris de salut, com ara les revisions escolars o l’exploració mèdica per a obtenir el carnet de conduir.
L’examen de l’agudesa visual és una prova subjectiva, és a dir, requereix la col·laboració de la persona que s’hi sotmet, ja que se li demanarà que digui què veu i com ho veu en situacions diferents. En síntesi, l’examen consisteix a mostrar imatges d’una grandària diferent, situades a una distància determinada dels ulls, per tal de comprovar la capacitat de discriminació visual. Hi ha diversos tipus de dispositius que poden ésser utilitzats per a mostrar les imatges que caldrà discernir. N’hi ha de ben simples, com ara els cartells o optotips —que consten d’unes lletres o figures de formes i grandàries diverses—, i n’hi ha de més sofisticats, com ara aparells que projecten imatges diferents en una pantalla, o que disposen d’uns visors a través dels quals la persona que se sotmet a la prova mira les imatges. Això no obstant, l’examen sempre es basa en el mateix principi: un objecte es veu més nítidament com més a la vora de l’ull se situa, fins a un punt que es determina a menys de 15 cm de distància, en què la imatge que es forma és borrosa.
L’examen de l’agudesa visual es practica tenint en compte cada ull separadament. Amb aquest motiu, hom tapa un dels ulls amb un dispositiu adequat i, després de comprovar l’agudesa visual de l’altre ull, es fa el mateix amb el primer. La prova pot ésser efectuada tant per avaluar l’agudesa visual a distància com l’agudesa visual propera.
Hom comprova l’agudesa visual a distància col·locant els optotips o projectant-los a 6 m de distància de l’ull explorat. Aquesta distància pot ésser més petita si hom reflecteix les imatges en un mirall. L’optotip més habitual és l’anomenat cartell de Snellen, que consta d’una sèrie de lletres situades en diverses línies, de manera que les superiors són més grosses i les següents d’una grandària decreixent. Si la persona que s’hi sotmet no sap llegir, com és el cas dels infants petits, en lloc de lletres el cartell es compon de dibuixos fàcilment recognoscibles o altres símbols d’interpretació simple. La persona que és examinada ha d’anar reconeixent els símbols de les diverses línies, fins a la inferior, si és que els pot distingir. En aquest cas hom considera que l’agudesa visual és del tot normal. Si la visió no és perfecta, en una determinada línia ja no podrà distingir els símbols correctament. En aquest cas, és possible de comprovar si el defecte es pot solucionar amb lents. Per tal de comprovar-ho, hom col·loca davant l’ull una lent suposadament adequada, segons el tipus de defecte i la magnitud que presenta, i es comprova si les lletres que abans no es podien distingir ara són vistes clarament.
L’agudesa visual propera és investigada amb altres optotips com l’anomenada taula de Nieden, que es compon de lletres d’impremta petites, d’una grandària decreixent de les línies superiors a les inferiors. L’examen es realitza de la mateixa manera que l’anterior, col·locant la taula a uns 30 cm de distància de l’ull que és explorat. Quan a partir d’una línia determinada ja no es poden distingir els símbols, també es procedeix a comprovar si la visió millora amb unes lents determinades.
Examen del camp visual
L’examen del camp visual consisteix en l’estudi efectuat quan hom creu que la persona presenta alguna alteració que impedeix una visió adequada en tot l’espai on normalment l’ull pot percebre diversos objectes, mantenint la mirada fixa en un punt. Aquesta exploració permet de conèixer el funcionament de la retina, el nervi òptic i el conjunt del conducte visual fins que arriba a la mateixa escorça cerebral.
La forma més senzilla en què el metge pot comprovar si una persona té una visió correcta en tot el camp visual és comparant-lo amb el propi camp visual. Així, es col·loquen tots dos, pacient i metge, l’un davant de l’altre; la persona que se sotmet a la prova es tapa un ull i fixa el que roman descobert en l’ull contralateral del metge, que desplaça una mà en diverses direccions fins al punt que el pacient deixa de veure-la. Així és possible de determinar, d’una manera aproximada, quina és l’amplitud del camp visual. Per a efectuar l’estudi d’una manera més precisa, hom empra diversos dispositius, tant per a avaluar el camp visual central com el perifèric.
L’exploració del camp visual central o campimetria és utilitzada per a determinar els límits de la taca cega, és a dir, el sector de la retina que correspon a la papil·la, per on surt de l’ull el nervi òptic, i que, pel fet de no tenir fotoreceptors, no és capaç de percebre cap imatge. A més, permet de descobrir l’existència de zones corresponents a la regió central de la retina que no reben estimulació, o bé que les fibres de la qual no són capaces de transmetre els impulsos fins al cervell, per exemple a causa d’una lesió en les cintes òptiques. L’estudi pot ésser efectuat amb diversos dispositius. El més comú consisteix en una pantalla, que té la superfície tapada amb un drap negre, amb un punt central blanc en què la persona que efectua la prova ha de fixar la mirada, i una sèrie de cercles blancs concèntrics en relació amb el punt central. En l’exploració, el pacient s’asseu a una distància determinada, en general a 1 m, amb un ull tapat, i fixa la vista de l’ull descobert al punt indicat. El metge desplaça sobre la superfície una vareta negra, que en l’extrem té col·locat un element blanc, de forma i grandària diferents segons el cas. Així, cada vegada que es desplaça l’element de prova, el pacient indica quan el pot veure i quan no. Hom en va anotant les dades en un gràfic, on es determinen progressivament les zones en què no hi ha visió. En general, sempre hi ha una zona arrodonida que no en té, l’esmentada taca cega. Quan hi ha una alteració, però, les dimensions d’aquesta taca fosca poden ésser superiors, o bé hi pot haver un altre punt sense visió que hi sigui proper.
L’exploració del camp visual perifèric o perimetria és emprada per a determinar la capacitat de visió a les àrees de retina allunyades de la màcula lútia. En general, la pèrdua visual en aquesta zona passa inadvertida durant molt de temps per la persona que n’és afectada, perquè no compromet la visió central, que és la que aporta la informació millor i més completa. Per a efectuar la prova, hom pot emprar diversos instruments, com per exemple un aparell de forma semisfèrica, amb un dispositiu especial, davant la part buida, per tal que la persona que se sotmet a la prova recolzi el mento i el front, de manera que el cap es manté immobilitzat mirant endavant fixament. Igualment, duu incorporat un sistema d’il·luminació que permet al metge de desplaçar un punt lluminós en totes direccions i comprovar si és vist pel pacient. La forma semísfèriea de l’aparell inclou pràcticament tot el camp visual possible de l’ull explorat, i així pot ésser identificada amb precisió qualsevol pèrdua de visió a les zones laterals. D’altra banda, aquest aparell pot anar connectat a un ordinador que analitzi el resultat obtingut.
Oftalmoscòpia
L’oftalmoscòpia, anomenada també exploració del fons de l’ull, consisteix en la visualització, amb uns dispositius especials, de les estructures intraoculars. Aquesta exploració és molt emprada tant pels oftalmòlegs com per altres especialistes, ja que pot aportar dades no solament de les estructures oculars sinó també del funcionament d’altres sistemes. Així, per exemple, hom pot avaluar l’estat del sistema circulatori, perquè a l’interior de l’ull es poden observar les característiques dels vasos sanguinis de la retina, la qual cosa possibilita d’observar-ne directament les alteracions, representatives de les que poden existir en la resta del sistema circulatori de l’organisme. D’altra banda, és igualment útil per a descobrir alteracions neurològiques intracranials, com és el cas de la hipertensió intracranial, perquè en aquest cas hi ha una compressió del nervi òptic que ocasiona modificacions en l’estat de la papil·la òptica que es poden observar clarament al fons de l’ull.
El mètode més simple és l’oftalmoscòpia directa, efectuada amb l’ús d’un instrument anomenat oftalmoscopi, un petit dispositiu que duu incorporada una font de llum i un prisma que reflecteix el feix lluminós. Després de situar l’aparell davant l’ull de la persona examinada, el feix lluminós es projecta a través de la pupil·la per tal que arribi fins a la retina. La llum que es reflecteix a la retina torna a sortir per la pupil·la i travessa un orifici de l’oftalmoscopi, situat damunt el prisma, per on l’observador pot distingir les imatges provinents de l’interior de l’ull. A més, l’oftalmoscopi té una sèrie de lents, filtres i diafragmes que es poden interposar a les obertures de l’aparell per veure diferents característiques de l’ull que és examinat.
Hom realitza l’exploració col·locant l’oftalmoscopi sobre l’ull, de manera que la llum del prisma penetri per la pupil·la, i apropant el metge el propi ull a l’obertura de l’altre costat de l’aparell, a través de la qual hom pot veure directament les imatges de l’interior del globus ocular. En alguns casos, per facilitar l’examen, s’instil·la prèviament en l’ull que cal examinar una substància que provoqui una midriasi, és a dir, l’obertura de la pupil·la.
En el transcurs de la prova, el metge té la possibilitat d’observar les característiques de diverses estructures, com la papil·la, els vasos de la retina o la màcula lútia, de manera que el procediment és útil per a determinar alteracions molt diverses. Així, gairebé totes les alteracions que involucren les estructures de la retina ofereixen una imatge de fons d’ull característica.
Un altre procediment, més especialitzat, és l’oftalmoscòpia binocular indirecta. Aquesta prova és efectuada amb l’oftalmoscopi binocular, un aparell que es col·loca al cap de l’observador i que consta d’una font de llum potent, el feix de la qual es fa coincidir, a través de dos punts de mira que tenen uns prismes interposats, amb la mirada del metge, el qual, observant a distància per l’aparell, col·loca una lent davant l’ull del pacient, la qual cosa aporta un augment de la imatge. Gràcies a la seva binocularitat, aquesta prova ofereix al metge una visió de relleu de la retina, com també un camp d’exploració superior que el permès per Foftaimoscòpia directa.
Un altre procediment és la biomicroscòpia de fons, un examen emprat tant per a observar les característiques de la retina com les del cristal·lí, el cos vitri o la coroide. Aquest estudi és efectuat amb el biomicroscopi o llum de fenedura, un aparell que es compon d’un microscopi binocular, és a dir, que permet l’observació del metge amb els dos ulls, davant el qual s’asseu el malalt i recolza la cara en un dispositiu adequat que la manté fixa. D’altra banda, l’aparell duu incorporat un sistema d’il·luminació que projecta un potent feix de llum concentrat en una fenedura. El feix de llum, en travessar els medis transparents de l’ull, permet de veure sectors ben definits, com si fossin talls de l’ull. Així, doncs, és molt útil en la detecció d’alteracions dels medis transparents com és el cas de les cataractes o les opacitats del cristal·lí.
Angiofluoroscòpia
L’angiofluoroscòpia és una prova que permet d’estudiar amb molta precisió la vascularització de la retina. Hom hi empra un colorant, la fluoresceïna, que s’injecta en la circulació sanguínia. El colorant injectat es difon per tot el sistema circulatori i arriba ràpidament als vasos de la retina. A través d’un oftalmoscopi que duu acoblada una màquina fotogràfica, hom enregistra diverses plaques fotogràfiques en què s’evidencien els vasos acolorits per la fluoresceïna. L’anàlisi detallada de les fotografies enregistrades permet de detectar qualsevol modificació de la vascularització de la retina, de manera que la prova és molt útil en qualsevol malaltia que origini alteracions d’aquesta mena, com és el cas de la diabetis.
Tonometria
La tonometria consisteix en la determinació de la pressió intraocular, és a dir, la pressió que els elements interns de l’ull exerceixen en la capa interna de la coberta ocular. Com que la capa externa de l’ull, formada per l’escleròtica i la còrnia, és gairebé inextensible, la pressió intraocular depèn del volum del contingut de l’ull. Fonamentalment, la pressió intraocular depèn del volum de l’humor aquós, el líquid que ocupa la porció anterior de l’ull, en l’espai situat entre el cristal·lí i la còrnia; per tant, les oscil·lacions en la seva elaboració o reabsorció determinaran canvis en la pressió intraocular. El valor normal de la pressió intraocular no és igual en tothom, ni en la mateixa persona al llarg del dia, perquè experimenta oscil·lacions. Hom considera que el valor mitjà més habitual és de 15 mm de mercuri (mm Hg), per bé que oscil·la entre 10 mm Hg i 21, segons la persona. En un mateix individu, al llarg del dia s’esdevenen variacions que poden arribar a 4 mm Hg. En les persones grans, la pressió intraocular és una mica més elevada que en els joves, i encara ho és més en les dones que en els homes.
L’exploració de la pressió intraocular, la pot efectuar el metge simplement amb una maniobra manual, recolzant la punta dels dits en les parpelles i prement amb suavitat. Així, la resistència que comprovi suggerirà el grau de pressió intraocular, ja que en condicions normals és possible de deprimir la superfície de l’ull, i, en canvi, quan la pressió és elevada, es comprova que la superfície es troba tensa i no es pot deprimir. De totes maneres, aquest mesurament és aproximat i solament és útil per a determinar un augment de la pressió intraocular quan és molt elevada. Per tal que el mesurament sigui precís, cal emprar la tonometria.
La tonometria és una prova senzilla que no provoca cap mena de molèsties i forma part de les exploracions que rutinàriament realitza l’oftalmòleg en les revisions. Hom hi empra un aparell anomenat tonòmetre, del qual hi ha diversos tipus, però tots actuen basant-se en el mateix principi: la coberta de l’ull és elàstica, però inextensible, i el líquid intern no pot ésser comprimit. Així, si es tracta de modificar la forma de la coberta externa, prement-la o deprimint-la, el grau de deformació aconseguida serà un índex indirecte de la pressió interna.
El tonòmetre d’aplanament de Goldmann, el més emprat, permet d’efectuar el mesurament amb la persona asseguda i s’hi utilitza també un biomicroscopi amb llum de fenedura. El tonòmetre consta d’un dispositiu allargat, un dels extrems del qual és aplicat sobre l’ull, mentre que l’altre permet que el metge observi a través del biomicroscopi. El dispositiu va connectat a un tambor graduat on es llegeix el resultat. Abans d’efectuar la prova, hom aplica un col·liri anestèsic a l’ull per tal que el contacte amb l’aparell no sigui molest, i s’hi instil·la també un colorant de la secreció lacrimal anomenat fluoresceïna. La persona que és examinada, asseguda, recolza el mento i el front en un suport que manté el cap en una posició fixa. Posteriorment, el dispositiu allargat s’aplica directament sobre la superfície de la còrnia. Com que el seu extrem té una superfície aplanada, d’uns 4 mm2, si prem la còrnia, que és corbada, en modificarà la forma tant com ho permeti la pressió interna de l’ull. Així, amb un dispositiu graduat del tambor, hom pot regular la pressió de l’instrument en la còrnia. El metge, mirant per l’extrem oposat, determina el moment en què la còrnia s’aplana, perquè el colorant instil·lat prèviament dibuixa el contacte entre l’aparell i la còrnia. Així, després d’haver comprovat el correcte aplanament de la còrnia, s’observa en l’aparell graduat la força que ha calgut i es determina la pressió que hi ha a l’interior de l’ull.
El tonòmetre de depressió de Schiòtz és emprat per a mesurar la pressió intraocular en la persona observada, que en aquest cas es col·loca ajaguda. L’aparell té una tija, en la superfície inferior, que s’aplica sobre l’ull, el moviment de la qual deforma la superfície de la còrnia. Aquesta tija va connectada a uns pesos i una agulla que indica el mesurament en una escala graduada. Com més pes calgui aplicar per tal de moure la tija més elevada serà la pressió intraocular, cosa que vindrà indicada per l’agulla en l’escala graduada.
Hi ha d’altres tonòmetres, basats en els mateixos principis, com ara els tonòmetres electrònics o els tonòmetres pneumàtics.
Ecografia
L’ecografia és una tècnica d’exploració de les estructures internes de l’organisme basada en la utilització d’ultrasons. Per efectuar-la s’aplica un aparell emissor d’ones ultrasòniques en la superfície de l’òrgan que s’ha d’explorar, en aquest cas l’ull. Els ultrasons travessen les estructures oculars, que, segons la densitat que presenten, són reflectides parcialment i són captades per un receptor acoblat a l’emissor. Amb un transductor connectat a una pantalla oscil·loscòpica, és elaborada una imatge que correspon a les estructures internes. Aquesta prova no comporta cap mena de molèstia per a la persona que és explorada.
L’ecografia és emprada en la detecció d’alteracions diverses. Per exemple, permet d’identificar un cos estrany situat a l’interior de l’ull, i també s’utilitza per a determinar alteracions que no poden ésser observades amb Foftalmoscòpia, perquè hi ha, per exemple, una hemorràgia en l’humor vitri o una opacitat al cristal·lí. Així, és emprada en la diagnosi del despreniment de retina o els tumors intraoculars.
Una variant de l’ecografia és la biometria, emprada per a mesurar l’eix anteroposterior de l’ull i, en conseqüència, el seu poder diòptric. Aquest mesurament és utilitzat en el càlcul de la potència de la lent intraocular que hom aplica per tal de substituir el cristal·lí en l’operació de cataracta.